viernes, 6 de abril de 2012

Trabajadores de la Salud Mental en el Sector Público: ¿Representantes abnegados de un Estado Deudor? Disertante: Alvaro Labarrère



Trabajadores de la Salud Mental en el Sector Público: ¿Representantes abnegados de un Estado Deudor?

Una teoría sobre la génesis del hastío y los numerosos partes médicos por razones de salud mental.

El malestar en la práctica: del wellfare state al wellfucking state.


Palabras clave: des-implicación, depositación, intervenciones fundantes, trabajo elemental,

Intervenciones fundantes: intervenciones elementales, intervenciones ucrónicas, intervenciones de rescate.

La primera pregunta que motiva este escrito es ¿de donde viene el cansancio respecto a las exigencias que se presentan a los equipos de salud, especialmente a los trabajadores del núcleo específico de Salud Mental?

¿Se trata del tipo de demandas que se presentan?

Una gran parte del agobio tiene que ver no solamente con la calidad (y la condición crítica, que muchas veces suma la urgencia a la complejidad) de las situaciones que se presentan; sino fundamentalmente con el tipo de trabajo que es necesario realizar para trabajar con dichas esas situaciones.

Esto se debe a que las intervenciones para abordar situaciones complejas y críticas tienen, en muchas ocasiones, un carácter [1]fundante. Este carácter fundante implica que son cruciales, imprescindibles, pero también son elementales y básicas.

Y esta característica de lo elemental de estas [2]intervenciones fundantes,  acaba por crear el espejismo de estar viviendo siempre la misma y única situación, recreada en las vicisitudes de otros protagonistas que representan invariablemente la misma obra.



Des-implicación / Depositación: una dupla fatal

“Se lo traigo (a mi hijo) para que lo hable, porque se porta mal en la escuela, está agresivo, yo no se qué hacer con él”.

Esta demanda, así formulada, se presenta en la gran mayoría de los casos, acompañada de un segundo término tácito, que puede aparecer en las entrevistas posteriores al primer encuentro con la madre:

“yo no quiero venir al psicólogo, el que tiene que venir es el nene”

En ocasiones, y expresando la misma des-implicación, será el maestro de escuela quien [3]demande lo mismo que demandan madres, abuelas, rara vez los padres (hecho que no es casual ni menor):

“Federico no hace nada en la escuela, no atiende, es inquieto se pelea con los compañeros. Solicito se le de tratamiento psicológico y/o  interconsulta con un neurólogo para ver la posibilidad de medicarlo”

Llegado a este punto se puede situar con mayor precisión qué es aquello que provoca malestar en estas situaciones.

Lo elemental de las intervenciones requeridas es un aspecto crítico porque implica la realización de un esfuerzo considerable, tan sólo para alcanzar un piso mínimo desde el cual se pueda seguir trabajando luego. Esto, dicho en criollo, significa que hay que trabajar mucho para poder comenzar a trabajar un poco mejor, con alguna chance de encontrar una recompensa narcicística (cuando el trabajo luce un poco).

A esto se le suma otro aspecto crítico: la des-implicación. Pero ¿es la des-implicación por sí sola un factor suficiente? No parece muy probable toda vez que, en realidad, la esencia de una intervención psi reside en lograr la responsabilización de quien consulta, respecto a  cierto malestar y en este punto la des-implicación de quien realiza una consulta psi en un lugar público no se diferencia mucho a la des-implicación de quien consulta en forma particular.

Debe de haber entonces otra cuestión, una cuestión decisiva en términos de generar malestar. Un malestar que, para ir precisando, está hecho de hastío (ante lo elemental/básico del trabajo requerido en las intervenciones psi) y de agobio.

Será el agobio lo que nos pone en la pista para identificar esta cuestión: la depositación.

Ahora estamos en condiciones de rectificar algo de lo que vinimos exponiendo y obtener una ganancia (en términos de sencillez), reduciendo a dos las cuestiones que realmente provocan malestar en la práctica pública. Por un lado el hastío ante lo elemental reiterado (primer cuestión que no es, a mi juicio, la de mayor importancia); por otro el agobio asociado a la depositación.


El Estado Deudor y sus sacrificiales y abnegados representantes

Veamos en primer término ¿Qué es aquello que depositan? Un cúmulo de necesidades básicas insatisfechas, un aluvión de demandas que nos exige, para empezar, despejar qué de aquello que se demanda, puede ser de nuestra incumbencia y en qué medida podemos ayudar (no suplir) en la resolución. Esto implica establecer un compromiso, pero un compromiso con límites precisos para nuestra intervención. El tan mentado compromiso de un trabajador de la salud no debe confundirse con hacer una patriada ni con la peregrina idea de que es obligatorio resolver el mundo y sus alrededores. En este punto es pertinente preguntar de donde viene la sensación (regularmente extendida) que muchos trabajadores de la salud tienen, respecto a que “hay que atender TODO”. Sentencia que funciona como un mandato aplastante y que mucho tiene que ver con la depositación y con el agobio.

¿En que consistiría entonces la depositación? Creemos que es posible identificar sus mecanismos y sus protagonistas. Los usuarios directos de los servicios de salud y también otras instituciones (estatales) son quienes llegan a los servicios y depositan todo aquello que hemos mencionado. Depositan y reclaman a otro la solución perentoria del mal que los aqueja, des-implicándose con gran facilidad y enorme frecuencia, en la mayoría de los casos.

Este fenómeno se produce en dos tiempos conjugados, en donde lo tácito y lo explícito forman una mixtura sobre la cual hay que intervenir necesariamente, si se pretende alcanzar algún éxito.

Frases como “se lo traigo al nene para que me lo hableo “le derivo al alumno para que lo trate”  son solidarias de otra sentencia tácita: “yo no tengo que ver con lo que le pasa al nene”;  “yo no tengo nada que ver con el clima de violencia demencial, descontrol y desgano que hay en el aula del grado que está a mi cargo”.

Entendemos que la depositación es solidaria de la des-implicación, que se consolida y se fortalece por efecto de un tercer actor: el Estado, quien favorece estos movimientos y deposita él mismo su responsabilidad, des-implicándose de la misma, sobre los trabajadores.

El Estado sostiene (de un modo no exento de desvíos y contradicciones) una línea argumental, que desalienta la responsabilización de los ciudadanos por vía de depositar el protagonismo, requerido para el abordaje y solución de sus problemas, en sí mismo, por medio de los agentes del Estado, de quienes están el territorio, no de los burócratas.

Este discurso del Estado por un lado des-responsabiliza a la población, a la vez que se des-responsabiliza,  para depositar su propia responsabilidad en sus trabajadores, a quienes presenta –por ejemplo- como representantes del Estado Deudor.

Está claro que si el Estado tiene deudas (y de hecho las tiene y muchas) no hay razón para que sus trabajadores asuman alegremente el papel de representantes de ese moroso impenitente que muchas veces propone la falacia de una democratización del proceso de toma de decisiones y la horizontalidad del gobierno para cubrir su retirada y cinturear su responsabilidad, por acción u omisión.

Esto no equivale a eximir de responsabilidad a los trabajadores, sino a darle la dimensión que tiene, haciendo a estos cargo del pasivo de ese Estado Deudor.


Cabe preguntarse cuál es la posición subjetiva de quien asume ese ingrato rol, de manera irresponsable o inadvertida, como si ello no tuviera consecuencias en su trabajo y en su salud. Sabemos, sin embargo, que existen consecuencias (algunas han sido mencionadas en las líneas precedentes). La mejor opción, como trabajadores del sector público, es rechazar esa ingrata y estrambótica idea de fungir como representantes de una deuda, que sigue sin honrarse o se achica en incómodas y desesperantes cuotas.



Alvaro Labarrère
(Psic., NO representante de ningún deudor)


[1] La tarea paradojal de “fundar” (echar los cimientos) cuando el edificio ya tiene varias plantas. ¿Misión imposible o “solamente” con baja probabilidad de éxito?
[2] Intervenciones fundantes son aquellas que se realizan –generalmente por medio de indicaciones muy precisas- para establecer un marco mínimo que ordene la melange de lazos/investiduras (demasiado estrechos, demasiado laxos, inexistentes). Es un trabajo ucrónico, arqueológico, un “volver al pasado” (iimposible) para intentar edificar algún cimiento que sirva a la construcción de alguna novela familiar.
[3] Esta demanda escolar se cursa, en el mejor de los casos, por medio de una nota o informe breve y en el peor se transmite por boca del adulto (con los malentendidos del caso) que trae el niño a la consulta psi

lunes, 2 de abril de 2012

“Hacernos oír” Ps. Laura Capella. Panel “La ley y el sujeto. La importancia del nombre propio”.


“Hacernos oír”
Ps. Laura Capella, psicoanalista
Panel “La ley y el sujeto. La importancia del nombre propio”,
 Integrado por Ps. Luis Giunipero, Ps. Laura Capella y Ps. Walter Motto



En la cuna del hambre
mi niño estaba.
Con sangre de cebolla
se amamantaba.
(…)
Una mujer morena
resuelta en luna
se derrama hilo a hilo
sobre la cuna.
Ríete niño
que te traigo la luna
cuando es preciso.
Tu risa me hace libre,
me pone alas.
Soledades me quita,
cárcel me arranca[1].



¿Qué habrán transmitido las voces de esas mujeres, antes que sus palabras, cuando acunaban a sus hijos en la prisión?
Muchas de ellas tras diversas vicisitudes sobrevivieron junto a sus hijos; otras fueron despojadas de su fruto y asesinadas, ¿qué recibieron esos hijos de la voz de sus apropiadores?
Sabemos que en un corto tiempo, Cabandié atesoró la sonoridad de su nombre, el que le dio su madre en el horror de la ESMA: Juan.
¿Qué otra cosa habrán transmitido con su voz las mujeres que pretendieron ser madres desde la apropiación de esos niños?
¿Qué del horror de las mujeres que esperaban a sus maridos militantes cuando demoraban en regresar?
¿Qué de-sar-ti- cu-la-ción?
Acá resuenan timbres dulces de voz penetrando convicciones, desgajando resistencias, preparando esqueletos, magros cuerpos para emprender gregario vuelo, abalorios sin cuerda enhebrados a susurros, anudándose a memorias de color perlado, trasladadas hacia umbrales y desenlaces.

Así lo va diciendo, enhebrando sin artículos, desarticuladamente, Susana Romano Sued para dar cuenta, desde la ficción, del relato de su paso por La Perla y La Ribera, cárceles de Córdoba[2]. Una creación.
Este texto  es el  recomienzo de un recorrido que muchos de los acá presentes, jóvenes colegas, colegas no tan jóvenes y estudiantes, han venido acompañando con su escucha y su lectura. Quiero agradecer especialmente hoy a los organizadores de  este panel, especialmente a la Cátedra Libre Oscar Masotta y al Movimiento Martín Fierro, porque al no  identificarme yo como nacional y popular, ni con ninguna letra o “ismo”, ponen en acto aquello por lo que vengo bregando desde hace mucho y es el respeto por el pensamiento crítico y la diferencia.

Y este recomienzo que comparto hoy con ustedes en sus primeros pasos  se vincula a la pulsión invocante. Pulsión tal vez no descubierta  por Freud dado que su teoría es la de un  inconsciente formado fundamentalmente por la represión de lo sexual, en tanto que Lacan, al formular que éste está estructurado como un lenguaje, pone en primer lugar el significante o la letra. Sigmund  Freud no pudo tener en cuenta el objeto voz debido a que éste no es un objeto sexual parcial destinado a fragmentar el cuerpo, sino que es un objeto subjetivante, que viene del Otro[3].

El dispositivo que pone en juego la pulsión invocante entraña tres elementos:
  1. Un emisor (la laringe)
  2. Un receptor (el conducto auditivo)
  3. Entre ambos, algo que por el momento llamaremos tercer oído, al decir de Didier-Weill.
Este dispositivo se opone radicalmente a la estructura narcisistica cerrada sobre sí misma de la pulsión parcial, que se ordena alrededor de un único esfínter, a la vez emisor y receptor,  metaforizado como el deseo de la boca que se besa a sí misma: logro narcisístico máximo que pretende la pulsión oral.
A las pulsiones parciales organizadoras de fantasmas sexuales, se opone una pulsión invocante, más primordial, en la medida en que pone en escena un proceso no sexual por el cual una voz –la de la madre- que se dirige a partir de una exterioridad absoluta a un sujeto supuesto, pasa en un momento dado de ser causa exterior para convertirse en causa íntima de un sujeto para que él pueda, a su vez, en un momento dado elevar su voz entre las voces del mundo.

Dado que el oído es el único receptor que no tiene esfínter para abrir o cerrar, como los otros objetos parciales,  el tercer oído sería lo que posibilite: a) que se escuche; b) que no se escuche lo que se dice –y estamos hablando de represión- o c) que sea directamente impasible a la musicalidad de la voz y estaríamos hablando de forclusión del sujeto.
¿Qué del horror se ha transmitido al infans cuando su papá o su mamá no llegaban?

Te sentirás acorralada[4]
te sentirás perdida o sola
tal vez querrás no haber nacido.
Yo sé muy bien que te dirán
que la vida no tiene objeto
que es un asunto desgraciado.

Creación del poeta que expresa ese momento en que se acuna al niño pequeño junto al temor más devastador.
¿Qué le habrán transmitido esas madres que acunaban a sus hijos haciendo cuentas que no se podían pagar luego de los ajustes del  neoliberalismo?


Duerme, duerme, negrito,[5]

que tu mama está en el campo,

negrito.

Trabajando, trabajando duramente,

(...) 

trabajando y no le pagan,

trabajando sí,

Didier-Weill relaciona la cuestión de la pulsión invocante con lo que plantea Lévi-Strauss en “El hombre desnudo” cuando dice: “El sonido y el sentido se reúnen, engendran un ser único comparable al lenguaje, porque en este caso se ensamblan dos mitades hechas, una de sobreabundancia de sonido, y la otra, de sobreabundancia de sentido”. En el ser único comparable al lenguaje el autor reconoce la dimensión de lo Inconsciente estructurado como un lenguaje de la que habla Lacan.

 La transmisión más primaria de lo simbólico al niño se haría por conducto de la música de la voz materna. La voz materna media entre lo que la precede: El significante del Nombre-del-padre que sostiene lo simbólico y lo que la sucede en lo inconsciente próximo a llegar del niño receptor del sonido.
La transmisión del significado, el pasaje de lo simbólico más originario puede transmitirse de manera humanizante por medio de lo que el sonido musical tiene de a-semántico.

Los conceptos con los que venimos trabajando pertenecen al Psicoanálisis, éste surge con un siglo en el que comenzaba a perfilarse el horror que se avecinaba, momento que el expresionismo reveló, como lo hacen ciertos artistas que tienen ese contacto directo con lo real, mucho antes de que realmente ocurriera y que  a nivel de la pintura aparece expresado palpablemente por “El grito” de Munch y que tuvo como himno un poema que los artistas y los jóvenes cantaban y tarareaban:

Weltende (Fin del mundo) [6]

Vuela el sombrero de la afilada testa del burgués

en los aires reverbera el griterío
Del tejado caen tejas que se rompen. según dicen,
En la costa la marea está subiendo.
La tormenta está aquí, la tierra es abrazada
por un mar desconocido, diques, y bajeles destruidos
la mayoría aquí es víctima de un resfriado
Las locomotoras se desvían de sus raíles.[7]

Estas líneas eran cantadas, musitadas, tarareadas, y expresan la premonición de un mundo que caería en lo más bajo luego de haber mostrado lo mejor que puede hacer el hombre. Es la época de Mahler, de Marx, de Schoenberg, de Kafka, de Freud en fin. La cultura florecía pero al mismo tiempo se deslizaba hacia  las dos grandes guerras y el nazismo, hechos que provocarán profunda decepción a Freud.

Esos momentos tan oscuros en los cuales estaban en pugna los Titanes, cuyo combate nuestras nodrizas quieren aplacar con el arrorró del cielo[8] , al decir de Freud, fueron analizados por ciertos pensadores como producto del racionalismo iluminista propugnando una vuelta a la naturaleza y a los sentimientos. Esto es tomado rápidamente por el nazismo oponiendo a la ilustración el peor y más mortífero y siniestro irracionalismo En este contexto la genialidad de Freud radica en que su descubrimiento no realiza una disyunción entre razón e irracionalidad, sino que trabaja con ambas, y es este discurso que se suma a la cultura el que reivindico en el análisis crítico de la época que nos toca vivir.

Sigmund Freud plantea que luego del asesinato del padre de la horda por los hermanos que se habían unido contra él, cada uno de los hermanos se erige en padre de familia quedando la libertad de cada uno limitada por los derechos de los demás[9]. Aparece entonces, dentro de una típica situación de masas, un estado de descontento que provoca que un individuo se separe de la masa y asuma el papel del héroe que suplantó al padre y se constituya en el primer ideal del Yo. Y acá viene lo maravilloso,  este hombre que se separa de la masa y se constituye en héroe mítico asumiendo sobre si la responsabilidad del asesinato del proto-padre, dice Freud que se constituye en el primer poeta épico.

¿Qué es un poema épico? Es un relato, en sus comienzos oral, acerca de los orígenes de un pueblo o de una familia y hace a lo que hoy llamamos identidad y en lo que acá no voy a detenerme.
Pero si voy a retornar a esa pulsión, a ese llamado, que según lo lee David Kreszes tendría tres tiempos: Oír, Oírse, Hacerse oír[10].

En el momento del Oír, no hay sujeto ni objeto, es el primer encuentro del viviente con la ley, es la marca de ese encuentro, no hay quien pueda oír esa voz tronante que el pueblo judío lo representa por el sonido del shofar. Hay viviente tomado por la ley, pero todavía no hay sujeto.
En Oírse, puro imperativo sin llamado, ya nos dice del movimiento pulsional, éste comienza en el pasaje del Oír al Oírse. No hay quien oiga, es Ello quien oye.

El tercer tiempo: Hacerse oír, es el tiempo del surgimiento del sujeto y del Otro, el tiempo del llamado, que en tanto fantasía emerge como interpretación del deseo del Otro. A diferencia del tercer tiempo de la pulsión sado-masoquista: Ser pegado- Hacerse pegar, en el cual se asume una posición de objeto como respuesta al deseo del Otro, en el Hacerse oír, el sujeto toma la palabra. La pulsión de vida y de muerte[11] que si se lee con detenimiento a Freud, deben ser consideradas juntas, pues lo vivificante no puede ser sin el corte, sin la escansión que propone la pulsión de muerte, se encuentran unidas en la pulsión invocante.
Allí aparece el poeta épico, en ese sujeto del inconsciente que es sin lugar a dudas un sujeto de excepción como decía Freud del que tenía la posibilidad de la sublimación. Por el contrario creemos, con otros, que cada uno, sin excepción puede crear su poema, su relato, su invento.

He seguido en gran parte de este texto a Alain Didier-Weill, quiero al respecto contarles algo que me llegó por la vía de un relato oral, sin duda épico. Alain Weill portaba, en la Francia ocupada por los nazis, un apellido judío que lo hacía pasible de engrosar esa masa destinada a morir cual pulgas o cucarachas, concepto que Agamben menciona como el de Homo Sacer. Su familia lo cambia por el prolijo, correcto y absolutamente francés de Didier. Finalizada la guerra, cuando él puede hacer oír su voz en el medio de las voces del mundo, ese invento, el que lo había salvado de la muerte, el nombre  que le dio el padre para salvarlo quedó incorporado a su nombre. Hoy es Didier-Weill.

Contra la voz anónima de la masa, o si se quiere, de los medios masivos de comunicación, se puede, y se debe, hacer oír nuestra voz, no anónima, con nombre y apellido por la que nos constituimos en parte de esta fraternidad discreta en la que sin embargo somos todos tan desiguales.

cantamos por qué el río está sonando
y cuando suena el río / suena el río
cantamos porque el cruel no tiene nombre
y en cambio tiene nombre su destino[12]
¡JUSTICIA!





[1] Antonio Machado, Nanas de la cebolla
[2] Susana Romano Sued, Procedimiento, Memoria de La Perla y La Ribera, El Emporio Ediciones
[3] Didier-Weil, Invocaciones, Ed. Nueva Visión
[4] Juan Goytisolo, Palabras para Julia
[5] Víctor Jara, Duerme negrito
[6] Jakob Van Hoddis (ingenioso anagrama de Hans Davidsohn)
[7] Frederic V. Grunfeld, Los profetas malditos, Editorial Planeta
[8] Sigmund Freud, El Malestar en la cultura, final del punto VI
[9] Sigmund Freud, Psicología de las masas y análisis del Yo, Consideraciones suplementarias
[10] David Kreszes, La heterogeneidad de la ley. El bando y el llamado
[11] Sigmund Freud, Más allá del principio del placer
[12] Mario Benedetti, Por qué cantamos

domingo, 1 de abril de 2012

Presentación Jornadas de Psicoanálisis, Salud y Políticas Públicas. Disertante Marisa Germain.




“El destino de una época de cultura que ha comido del árbol de la ciencia consiste
en tener que saber que podemos hallar el sentido del acaecer  del mundo
no a partir del resultado de una investigación… sino siendo capaces de crearlo; …y que por lo tanto los ideales supremos que nos mueven con la máxima fuerza se abren camino, en todas las épocas, solo en la lucha con otros ideales, los cuales son tan sagrados para otras personas como para nosotros los nuestros”  Weber  EMS ; 46[1]

1)             Consideración en torno a la problematización  de ‘políticas públicas’.  
Como ya es harto conocido en el terreno de la  sociología política, no hay un único criterio para la consideración de los modos estatales de intervención en diversos ámbitos de la vida colectiva. Aclaremos para comenzar que el territorio de las políticas públicas excede la intervención estatal directa, pero las condiciones estructurales de intervención en lo público se definen a partir de la capacidad regulatoria del Estado, en las sociedades modernas. Mencionemos entonces sólo a modo de ilustración algunas posibilidades:
                                             
·   Una política pública puede ser interrogada desde una perspectiva económica en términos de la lógica de la escasez que supone la elección/decisión de un objetivo en lugar de otro; o de una relación costo beneficio, esto es en términos del cálculo de gastos actuales que implica o futuros que evita; etc.
·   en términos de los instrumentos, de la eficacia de los medios seleccionados respecto de los fines propuestos; en términos de disponibilidad material de medios, etc.….

[Proponemos  para este trabajo el reconocimiento de la cualidad política de todo instrumento técnico, que ningún instrumento es pura técnica, es decir, técnicamente neutro, sino que ellos producen efectos específicos, más allá de los objetivos a que son asignados y por tanto estructuran la acción pública según una lógica, una racionalidad, que les es propia. Esto es hay un nivel de la racionalidad de los instrumentos independizable de la racionalidad gubernamental en sentido general]
·   una política pública puede ser interpelada/evaluada en términos del logro de los objetivos propuestos; en términos del costo electoral de su ejecución; en términos de su congruencia estratégica con otras política; en términos del apoyo o rechazo de actores políticos relevantes, etc.
·   en términos de los sujetos políticos que puede engendrar su implementación; etc. …
·   una política pública puede ser examinada desde la perspectiva simbólica en términos de los valores que actualiza; en términos de los modos en que se comunica, de los cambios culturales que suscita, etc.…
Ahora bien, toda política pública forzosamente debería contener una serie de elementos necesarios sino suficientes para su correcto diseño[2]:
- objetivos -qué estado de cosas se quiere alcanzar, lograr con la ejecución de tal política [definidos respecto de una situación que se desea modificar y que ha debido ser formulada como problema/carencia/demanda, etc.-;
- esto supone contar con información en cantidad y de calidad suficiente respecto de la situación sobre la que se quiere intervenir;
- instrumentos para su realización –esto implica conocimiento de la pluralidad de medios virtualmente disponibles, de su eficacia previsible, de consecuencias habitualmente asociadas a su empleo, etc. - incluyendo medios materiales necesarios como financiamiento, recursos materiales y humanos, sustentabilidad en el tiempo, etc.
- finalmente si se trata de una política responsable (y esto no es forzoso) debería tener una evaluación y para ser más precisos una evaluación respecto de los objetivos y los medios empleados.

                Quién se dedique a investigar en el campo de las políticas en salud podrá con frecuencia constatar que en muchas ocasiones uno o varios de los elementos mencionados están ausentes. En primer término con mucha frecuencia se definen intervenciones con información escasa o de dudosa confiabilidad, sin mencionar las ocasiones en que se hace sobra una base impresionista, en general respondiendo a situaciones puntuales de crisis. En otras ocasiones se confunde un horizonte valorativo, una meta cultural, con la necesaria especificidad de un objetivo, en otros casos se deja la formulación de los instrumentos para una etapa posterior, o a la deliberación de los estamentos de ejecución de la política. Es sumamente difícil encontrar evaluaciones de políticas ejecutadas en función de los objetivos propuestos y con frecuencia se modifican instrumentos, se interrumpen ejecuciones, se revierten direcciones de intervención sin que medie una evaluación de aquello que se cambia. Tenemos la hipótesis que esto es atribuible entre otros factores a la histórica fragilidad de la burocracia estatal argentina en el terreno de la salud como en tantos otros, recurrentemente atacada por los golpes de estado que afectaron a nuestro país durante el siglo pasado. El ataque final ocurrido durante las últimas décadas del siglo XX, al calor de las doctrinas neoliberales/neoconservadoras, que encontraron eco inesperado en tradiciones políticas progresistas basistas, refractarias a los ordenamientos jerárquicos parecen habernos alejado  nuevamente de la generación de políticas de salud efectivamente conducidas desde el estado. En este contexto debemos además subrayar el efecto que tuvo el desmembramiento del sistema nacional de salud, al trasladar el conjunto de los efectores públicos de salud a las provincias quedando así limitados en los medios de planificación y ejecución de una política sanitaria nacional.
2) Ahora bien, ¿cómo se instaura una política pública? Dos niveles deben necesariamente intervenir en su establecimiento:
A) En una organización política como los Estados Modernos, podemos la autoridad propiamente política, es aquella en la que descansan las decisiones propiamente políticas es decir aquellas relativas a los fines que se persiguen, a la direccionalidad de la intervención, de los problemas de los que el Estado debe hacerse cargo – ya sea de los fines que debe procurar o de los ‘males’ de los que debe defender a la sociedad- y que definen lo que será objeto y objetivos de gobierno. [Obviamente esto nunca ocurre en el vacío sino en una continuidad histórico/social y del mismo Estado, que siempre define tácticamente un horizonte de problemas posibles. Una vez definidos fines propuestos, problemas que resolver, males de los cuales defenderse, la autoridad promueve la generación de políticas direccionadas por esas decisiones.]
B) La instrumentación de esa acción pública requiere en cambio un cuadro técnico específico, que tiene el saber sobre el cómo. El blanco de la acción gubernamental – lo nombremos como población, sociedad civil, ciudadanía, etc. lejos de ser una colección atómica de individuos, se presenta organizada -en grupos, redes, instituciones, etc.- y se podría decir que las políticas públicas emergen como resultado de relaciones de transacción entre tales conjuntos y la administración del Estado -autoridad política y cuadro técnico burocrático – [vale la pena recordar, que todas esas instancias persiguen en paralelo fines relativos a su propia persistencia e intereses autónomos en función de los cuales tienen una capacidad asimétrica de hacer uso de medios de coacción de alcance diverso]. Al tomar la decisión sobre una política, el conocimiento del repertorio causal de lo que se formula como problema en relación con el objetivo y con los instrumentos de esa política se supone que es el bagaje de formación específica con el que cuenta el cuadro burocrático y que le permite  intervenir.
Una  analítica de la acción pública supone la constatación de un Estado cada vez más diferenciado internamente en un proceso creciente de estatalización –con el consiguiente investimiento político- de la actividad social; aparece así un encavalgamiento de agencias, organizaciones, reglas que tienden a la indefinida incorporación de emergentes sociales. Instancias de negociación que se multiplican con actores cada vez más numerosos. Así la acción pública aparece claramente como bricolage en que se articulan redes, multiplicación de actores, de finalidades yuxtapuestas, heterogeneidad de escalas y territorios, transversalidad de los problemas y emergencia de lo aleatorio. Con la extensión de las esferas de intervención estatal, la creciente interpenetración de los espacios públicos y privados, bajo la nominación de ‘democratización’ o de ‘participación’– lo que en el caso de las políticas de salud hace que no se pueda dejar de lado la extensión de la medicalización o la psiquiatrización-, se fueron multiplicando instancias deliberativas para tratar de asegurar una mejor funcionalidad de la gestión pública, operando una subjetivación creciente de las relaciones políticas y el reconocimiento creciente de modulaciones de la ciudadanía que acreditan derechos frente al Estado.
Una analítica de las políticas públicas entonces, sin inhabilitar otras modalidades de tratamiento de la cuestión, debería contemplar: la definición de los objetivos; de los instrumentos –su adecuación, eficacia, efectos secundarios previsibles, etc.-; en sus efectos prácticos –evaluados respecto de los objetivos propuestos y más allá de ellos. 
Desde esa perspectiva, qué efectos generales, podrían interrogarse:
1)       efectos inerciales: cada política y cada instrumentación implementada, tiende a generar efectos de inercia, esto es, genera resistencia a su modificación tanto entre quienes la aplican como entre sus receptores lo que termina por aparecer como resistencia a modificar los objetivos a que está ligada.
2)       efectos de representación: cada instrumentación es también productora de una representación específica de su objeto que reposa sobre una grilla de descripción de lo social y sobre una categorización / evaluación de la situación abordada (por ejemplo la representación de una población objeto como vulnerable)
3)       efectos de identidad profesional: interrogaciones dirigidas a examinar de qué modo los instrumentos técnicos profesionales encuentran acogida y cómo, en formas de gobierno que los exceden? Qué juegos de habilitación o desactivación suscitan en torno a la libertad de acción de sus blancos? En el marco de qué racionalidad política se acoplan? Posibilitan la emergencia de un repertorio de derechos de los gobernados o más bien la inhiben? 
4)       los sistemas explicativos subyacentes: cada política y su instrumentación suponen la definición –explícita o implícita- de un problema particular a la que es asignada en la medida en que la subtiende un sistema explicativo habitualmente implícito esto es, explicitado en el mejor de los casos independientemente.

En El Nacimiento de la Clínica, Foucault señala que la relación que se genera entre saber y sufrimiento es un vínculo fantástico y subraya que interrogar en que consiste la clínica hoy, ese cruce singular entre régimen de visibilidad y de decibilidad que está dejando de ser y el nuevo que se está formando implica hacer la arqueología de ese vínculo.
En esa huella es que vamos a comentar algunas cuestiones problematizables en el terreno de las políticas de salud mental local. Retomo para esto un trabajo realizado junto a dos colegas Silvia Lampugnani y Hugo Boggie en 2010[3].
Cual es fácticamente el punto de partida del diseño de una política? Una definición técnica de problemas o una ‘demanda social’? Tanto la instancia técnica como un grupo social podrían ser igualmente permeables a incitaciones del mercado pero mientras el cuadro tecnoburocrático podría/debería (y son los únicos con esa posibilidad) tener información poblacional, es decir un punto de vista que contiene el conocimiento de una totalidad, el grupo social tiene un registro parcial de problemas que tiende a absolutizar el requerimiento (una política demanda una jerarquización de problemas en función de la finitud de los recursos de que se dispone, de la extensión de la afectación del problema y también en términos de cuál es el nivel del problema a alcanzar)
A qué área compete hacerse cargo del problema del que determinada política debe dar cuenta? Esto se presenta regularmente como la cuestión de la definición de fronteras, de los alcances y competencia de cada área y cada política. Una ejecución competente requiere el establecimiento efectivo de circuitos de conexión entre áreas de esferas diferentes y la determinación de las dependencias jerárquicas entre ellas, de modo que la responsabilizar efectivamente a cada quién por la parte que le toca en el proceso de trabajo. Hemos podido relevar de las manifestaciones de diferentes agentes de dependencias municipales de salud que la tendencia persistente a la generación de instancias de discusión no resulta en el establecimiento de procesos de trabajo estables, fijados. La consecuencia es que frente a diversas situaciones, especialmente las más complejas y críticas, el procedimiento de respuesta se desarrolla teniendo que gestionar para cada caso, cada vez el recorrido a seguir y generando una situación altamente riesgosa para usuarios y trabajadores que consiste en: todos son responsables en general pero ninguno en particular. Como hemos señalado en el Informe referido no se ha establecido para el caso de la Salud Mental Municipal, ni un proceso de trabajo ni por tanto un proceso de atención. Alcanza para poner en evidencia este problema la intemporal disputa sobre ‘guardia en salud mental’ o sobre la disponibilidad de ‘camas en hospitales de segundo nivel’, por mencionar sólo los más referidos.
Lo que caracterizamos como ‘problemas de fronteras’ se platea también en relación a la inespecificidad del objeto de intervención.  Encontramos allí en la política tanto municipal como provincial, pero también en la nueva ley nacional de Salud Mental dos vertientes contrapuestas coexistentes en simultáneo:
1.- en primer término la existencia de áreas organizadas según la lógica de la especialización (tanto en la formación académica como en el diseño administrativo del Estado en sus diferentes niveles existen dependencias diferenciadas tanto jerárquica como funcionalmente, los nombramientos se hacen según un requerimiento de especialización –incluso especializado en la generalidad-)
2.- en segundo término se afirma y se requiere de los agentes en su trabajo respuestas abarcativas a los problemas planteados por la población (en algunos casos presentados como problemas ‘de salud’ en general otras como cuestiones de ciudadanía /bienestar / inclusión/ etc.)
Qué consecuencias acarrea esta tensión? Que cada agente configura, entiende, aborda la cuestión que se le presenta según el habitus específico y por tanto elabora hipótesis y genera instrumentos de intervención según ese habitus. El sentido de la existencia de una instancia política general integradora de la información es justamente generar la jerarquización causal de los problemas.
Más allá de los niveles de desmantelamiento/ del Estado y del fracaso de su reforma, a la que se asistió en décadas pasadas, más allá de los límites constatados a las formas conocidas de gobierno, quienes problematizan la acción pública, pusieron en evidencia la emergencia de un nuevo paradigma, el de una gubernamentalidad negociada caracterizada ya sea por la renovación de los instrumentos ya sea por el desarrollo de recetas “despolitizadas” adquiridas al calor del ‘nuevo modelo del gerenciamiento público’.  Esta exposición se orienta a subrayar la necesidad de la reconstrucción de una modalidad de gobierno repolitizada y una forma de Estado asociada que recupere la centralización de la lectura y definición de los problemas y la decisión sobre los modos de intervención haciéndose cargo de la responsabilidad por las decisiones y la ejecución de la política. 





[1] Weber M.; Ensayos de metodología sociológica; Bs.As., Amorrortu, 1984.
[2] Decimos correcto según sería determinable a partir de la perspectiva de alguno de los criterios de problematización mencionados con anterioridad, entre otros muchos que no hemos mencionado.
[3] INFORME: DIRECCIÓN DE SALUD MENTAL – ANÁLISIS INSTITUCIONAL SOBRE PROCESO DE TRABAJO Y PROCESO DE ATENCIÓN; 2010– Sec. de Extensión – Fac. de Psicología- autores: Silvia Lampugnani; Hugo Boggio; Marisa Germain.