Psicoanálisis y Salud Pública- Seminario Primer encuentro

Psicoanálisis y Salud Pública- Seminario

Primer encuentro

  Alicia Álvarez: Gracias. En principio como, dijo Mariel, fue algo que fue surgiendo como una inquietud y apareció así la idea de intentar trasmitir algo de lo que pensamos, de lo que pienso, pero justamente en un trabajo, en un armado colectivo, porque precisamente en este tiempo veníamos desarrollando un trabajo con los compañeros acá presentes, que son Jennifer Puszkin, Mónica González, Marcelo Frazzetto y Cristian Maza, con quienes nos conocemos desde hace mucho pero sobre todo hemos compartido muchas experiencias en el campo de la salud pública. De hecho los cuatro están trabajando en salud pública. Yo ya no estoy trabajando más desde hace algunos años por razones que después si vienen al caso comentaré. Ya que son razones discursivas puede ser que las comentemos. Pero me parece que tenemos que empezar un poco más atrás, por otros lugares.

Quiero decir que nuestra idea no es contarles la experiencia nada más. Porque mi idea es que siempre hay alguien que cuenta la experiencia o alguien que habla del psicoanálisis pero acerca de la articulación entre el psicoanálisis y las instituciones públicas es poco lo que hay y poco lo que se transmite. No digo cero, pero es poco y a eso después nos vamos a referir. Inclusive Marcelo lo ha estado investigando en las publicaciones y demás. Por otro lado nosotros lo sabemos porque estamos en eso.

Entonces, la idea es desde esta práctica que nosotros sostenemos -en mi caso en pasado- pero que los compañeros sostienen y que yo he venido sosteniendo, poder establecer algún grado de formalización de esas prácticas y transmitirlo. Porque suele ocurrir como digo que quede el relato como algo anecdótico y por otro lado en la facultad y en distintas otras instituciones, hay mucha transmisión de cosas interesantes de psicoanálisis y demás pero no se articula todo este bagaje importante de conocimiento con el trabajo en lo público. Y si bien, como dice Mariel, no necesariamente todo el mundo va a tener interés o va a ir a trabajar a lo público, es posible que muchos vayan a trabajar a lo público porque es una de las posibilidades de trabajo más inmediata - mas allá de que les guste o no les guste. Yo les voy a contar en todo caso también porqué a mí me gusta, pero no es obligatorio. No me parece que haya que hacer una cruzada, pero sí que si uno va a trabajar en lo público y además le interesa el psicoanálisis, bueno… hay dos o tres preguntitas que hay que hacerse, porque no va de suyo que todo encaje tan perfectamente.

Bueno, en principio, como les decía, nosotros elegimos este título que justamente hace a que no hay un matrimonio armonioso entre la salud pública y el psicoanálisis -bueno, esto si es que hay matrimonios armoniosos. Pero no es que encajen perfectamente, porque además se trata de dos cuestiones diferentes. Entonces yo empezaría un poco por ahí. Quiero decir, la salud mental es una noción muy amplia, además no hay una sola idea de la salud mental. Yo estaba revisando entre una serie de cosas que tenía en archivos, un documento de cuando yo trabajada en salud mental y bueno, yo ponía ahí: “definimos a la salud mental como campo problemático y paradojal en el que se practican distintos discursos e intentan intervenir allí donde un sujeto sufre”. Bueno, como se dan cuenta tiene un cierto grado de vaguedad esta definición porque no se puede decir que la salud mental sea, sino que hay una vieja idea de la salud mental que proviene de la psiquiatría. Entonces, evidentemente hemos avanzado en este sentido y se ha ido ampliando la idea de que salud mental implica muchas otras cuestiones que no son sólo las intervenciones psiquiátricas, o los manicomios, o las internaciones psiquiátricas, o los medicamentos, etc. Es por eso que intervienen distintas disciplinas, como puede ser la medicina, la enfermería, el trabajo social. Bueno, yo digo disciplinas, pero epistemológicamente habría que revisarlo un poco. La psicología, el derecho, pero en definitiva una serie de disciplinas y diferentes discursos. Porque nosotros decimos medicina pero dentro de la medicina hay diferentes posicionamientos. Dentro de la psiquiatría por supuesto y también dentro de la psiquiatría y de la psicología, que son con los títulos que alguien se pone a trabajar muchas veces en el campo de la salud mental. Hay gente que está formada en el psicoanálisis, hay gente que está formada en la corriente sistémica o en otras corrientes diferentes. Así que como ustedes ven, no se puede hablar unívocamente de la salud mental como se podría hacer quizás con una disciplina o con un determinado discurso, es una confluencia que a veces resulta en discursos que se contraponen, que a veces se pueden articular, que otras veces entran a converger y pueden también entrar en colisión.

Todo eso pasa en el campo de la salud mental y en este sentido además es un campo muy amplio porque se ocupa de algo que tiene que ver con el sufrimiento de un sujeto, con el sufrimiento en términos de sufrimiento psíquico. Lo digo de una manera lo más amplia posible, pero también el campo de la salud mental concierne a elaborar estrategias para acoger este tipo de demandas, elaborar políticas, crear instituciones, crear dispositivos y atender a los que tienen esos problemas. Por lo tanto, como ustedes se dan cuenta, en lo que yo voy enumerando está claro que hay una dimensión del campo de la salud mental que es necesariamente política. No es que esa dimensión esté ausente en otros campos, pero es muy claro que en el campo de la salud mental hay una dimensión política y todo lo que ustedes estarán escuchando muchas veces de por ejemplo lo que son los programas o los proyectos de desmanicomialización y distintas formas de organizar los sistemas sanitarios en salud mental, como puede haber sido la política de sector en un momento en Francia o distintas modalidades, eso habla de política, en el sentido de no una política de un partido político sino de una política respecto de cómo resolver estas cuestiones, de cómo organizar estas cuestiones. Entonces ésta es una de las dimensiones del asunto, y por otro lado, ustedes se dan cuenta de que por ejemplo escuchan muchas veces hablar de que en la salud mental una de las cuestiones políticas que nos interesan a todos en general es el cuidado de los derechos de las personas que tienen padecimientos mentales. Ustedes se habrán enterado por ejemplo del problema que hay en el Borda. Ahora lo último de hoy es que lo han intervenido. Pero el tema es que estaban sin gas, no había agua caliente, la comida fría, todo esto hace como dos años. No es sólo eso, eso es un aspecto muy importante, pero también está el de los derechos de las personas con sufrimiento mental, que implican que no sean privadas de sus libertades. Porque el encierro manicomial muchas veces implica privar de libertades o privar de usufructo de sus bienes, es decir, hay muchos lados que tienen que ver sobre todo con el aspecto de encierro y de restricción de libertades que proviene de una cierta tradición psiquiátrica, pero también hay muchas otras cuestiones que atañen a los derechos de los ciudadanos como puede ser por ejemplo el derecho a tener una atención, a ser atendido porque tiene un problema. No siempre el estado está en condiciones de garantizar eso. Entonces muchas veces es un tema el cómo se hace, cómo se arman los dispositivos para alojar las demandas.

Bueno, de todo eso nos vamos a ir ocupando, de lo que podamos, porque todo eso es lo que nosotros transitamos en esta práctica. Podemos tener el anhelo de atender a todo, pero después se nos presenta el problema de que no podemos porque no nos alcanzan los recursos. Y cómo se puede priorizar, porque esto es un problema ético. No podemos decir “a este lo atiendo y a este no”. Eso trae muchos problemas, pero lo que yo quiero mostrar con esta breve introducción es cómo el campo de salud mental es un campo problemático, paradójico, que abarca distintas cuestiones, que no se puede unificar en el sentido de ubicarlo epistémicamente en tal lado. Lo cual puede ser un problema y también puede ser la oportunidad de un dialogo. O sea puede tener su lado fecundo como muchas veces de poder hacer de eso algo interesante.

 Me parece que cuando nosotros nos metemos en el territorio de la salud pública -cuando digo nosotros me refiero a los analistas- nos metemos en un territorio que no tiene las reglas de juego del nuestro, por así decir. Uno debe pensar que si lo hace debe ser por alguna razón. Puede haber una razón muy simple que es que uno consigue un empleo allí, pero eso no es la parte que yo voy a considerar, porque por empleo puede acomodarse a hacer lo que la institución le indique. La idea es si uno desde el psicoanálisis puede realizar, sostener una práctica en este campo con todas las incongruencias, rispideces, acercamientos y alejamientos que puede haber. Es decir que, sabiendo que no hay una sintonía, siempre hay un poco de ruido que efectivamente los analistas, yo creo que si estamos ahí es porque nos interesa, porque generalmente no nos quieren ni ver ahí, porque planteamos una lógica de trabajo que muchas veces entra en cierta colisión con la lógica institucional. Pero es así, es como dice el chiste: “¿Qué es lo que hace un analista? Se sienta atrás tuyo esperando que te equivoques” Bueno, es así, si la política del psicoanálisis es la política del síntoma evidentemente es la política de los que no anda y obviamente el discurso de la institución, y tiene que ser así, no lo estoy criticando, es que la cosa ande, o sea, que la cosa funcione. Es lógico que en toda institución, ésta también, es que la cosa funcione, porque sino estamos en peores problemas. Ahora frente a ese discurso, o en relación a ese discurso o en el terreno de ese discurso puede haber momentos de giros, puede haber momentos donde algo haga síntoma y en esos momentos es donde nosotros vamos atrás a pescarlo.

Entonces, cómo ingresa el psicoanálisis en ésta lógica -que no sea por otro lado la lógica de está todo mal y nosotros tenemos la verdad revelada del psicoanálisis. Hay una larga historia -nefasta, improductiva, estéril- de pelea entre los psicólogos y los médicos. Y hablando del “modelo médico hegemónico”, por favor… ¡basta! Yo creo que además ese modelo ha cambiado en muchos lugares -sobre todo en la salud pública- y nos encontramos frente a otras contradicciones discursivas que no son mejores pero que son diferentes. Tenemos que saber cuál es el discurso que circula en la institución para poder trabajar en los intersticios de ese discurso o haciendo pequeños giros en ese discurso. No confrontando, porque eso solamente conduce a la cuestión imaginaria “ellos o nosotros”. Eso no sirve para nada, no le sirve al paciente, no nos sirve a nosotros. Además lamento decepcionarlos pero es una batalla perdida, porque ganan siempre ellos, está clarísimo, es lo lógico, Es como cuando… ¿alguno de acá ha hecho alguna materia conmigo? Porque nosotros a veces trabajamos un texto… es como cuando Lacan habla del “triunfo de la religión”. Entonces él dice: es lógico que la religión triunfe, si tiene una respuesta para todo y nosotros estamos ahí machacando con el síntoma.

Entonces, no nos tenemos que equivocar en el sentido de ir a confrontar, porque no se trata de confrontar, sino de hacer algunos giros, de recibir alguna cuestión de otra manera, es decir, que además de la política de la institución -y también, ya me voy a referir a esto, el psicoanálisis conlleva una política- tenemos que ver la otra cuestión que está en juego en el campo de la salud mental, que es la clínica. Porque lamentablemente, por lo menos en mi opinión, cuanto más se lo corre al psicoanálisis de la salud mental y cuanto más se enfatiza el aspecto político necesario pero que no es excluyente, se vacía el campo de la salud mental de la clínica. Y yo los invito a que ustedes conozcan lo que han sido algunos programas de desmanicomialización que se han hecho inclusive en nuestro país -como por ejemplo en Río Negro, en San Juan- que en muchos casos han conducido a un abandono absoluto de la clínica, con el correlativo incremento del suministro de psicofármacos. Si yo tengo un paciente psiquiátrico, por ejemplo, o con un sufrimiento importante y no hago tratamiento, solamente procuro su bienestar social, es decir, que consiga el pase de colectivo, que no esté internado, que en su casa tenga una habitación, con lo cual me parece absolutamente válido, pero no hago ningún tratamiento clínico, eso conlleva muchas veces la necesidad de aumentar  la medicación. Porque sabemos, por ejemplo, que alguien que atraviesa una psicosis no porque tenga una casa más cómoda va a estar mejor. Respecto de la clínica en las experiencias, como decía, en alguna de estas provincias ha ocurrido que específicamente se ha limitado hasta el máximo posible la presencia de colegas trabajando en atención de pacientes. Entonces se restringe la atención a cierto control de lo que es el aspecto del medicamento y cierto control de las condiciones socio-sanitarias.

Público: ¿Con las políticas de prevención y promoción?

A. Á.: Sí, pero tratándose ya de pacientes, y esto ustedes pueden averiguar, la cantidad de sobredosis que se han registrado por ejemplo de pacientes que eran del hospital de El Bolsón y de algunos otros lugares. Después también por otro lado hay otras políticas que me parece que tienen que ver con ciertas políticas sanitarias actuales que tienen su lado interesante pero que también tienen algunos aspectos que nosotros tendríamos que considerar respecto de la unificación de las prácticas en el campo de la medicina general, cierto avance de la medicina general que ha traído buenos frutos en muchos aspectos pero que también  incide en la cuestión de la salud mental  desde la perspectiva de que no habría una tal especificidad porque sino eso sería una especialidad. Esa sería toda una discusión respecto de las especialidades médicas, discusión que como digo tiene aspectos muy válidos, muy progresistas, pero que desde el punto de vista de la salud mental a mi modo de ver tiende a borrar la especificidad de una clínica.

Volvemos a la cuestión de la clínica, en mi opinión, parcial, es el psicoanálisis y la práctica de los analistas lo que le da espesor clínico a las prácticas en salud mental y me parece que no es poca cosa porque es lo que permite suponer en ese ser humano, en ese ciudadano sufriente la posibilidad de emergencia de un sujeto. Entonces, eso me parece que es un eje que no podemos descuidar cuando pensamos en la clínica en cualquier lugar que sea, pero las coordenadas institucionales son fuertes. Eso no quiere decir que no sean las mismas que rigen en la sociedad, lo que pasa es que a veces la posibilidad de maniobrar una serie de cuestiones clínicas se hace más difícil en ciertos contextos institucionales respecto de otros. Por otro lado, me parece que se corresponde con una política que tiene que ver como decía -no lo dije antes en estos términos pero lo voy a decir ahora- que tiene más que ver con el control que con la cura. Entonces, esto es algo que sería interesante pensar y retomar porque eso ocurre para el campo de la salud y en otros aspectos ocurre para el campo de la educación, en este caso seria controlar y no educar por ejemplo. Voy a tomar dentro de un ratito si tengo tiempo el desarrollo que hace un autor que me parece muy pertinente para esto.

Bueno, avanzando un poco -quizás un poco desordenadamente porque es la primera reunión y yo creo que vamos a tener que ir y venir con varios temas- la idea que a mí me parece que es una idea fructífera para pensar la práctica de los analistas en el campo de la salud pública -pero también para pensar la práctica de los analistas en muchos lugares- es un cierto modo de entender lo que es el psicoanálisis, porque posiblemente haya distintos modos de entender el psicoanálisis. Yo les voy a decir lo que pienso siguiendo a algunos autores. No es tampoco que yo me lo esté inventando, y para mí ha sido una llave para justamente darle una inteligibilidad a prácticas que de otro modo me resultaba muy difícil de trabajar desde el psicoanálisis. Digo, ustedes saben cómo Freud plantea por ejemplo que el psicoanálisis no es solo un método terapéutico, bueno, él dice eso, cosa que quizás está un poco olvidada. También dice algo en un momento que sería objeto de discusión quizás, me parece que lo dice en “El porvenir de una ilusión”, que dice que la clínica es solo una de las aplicaciones en el psicoanálisis y quizás no la más importante. Bueno, en otros momentos dice “nuestro suelo natal es la clínica”. O sea que a lo largo de toda su vida y de sus escritos dice algunas cosas que podrían no ser exactamente iguales, pero que el psicoanálisis no es sólo un método terapéutico, me parece que eso ya empieza a señalarnos algo. Es decir, tiene un poco más de alcance que un método terapéutico. Por otro lado ese alcance también debe ser limitado, tiene un límite del otro lado. Yo lo pienso así, y que es que el psicoanálisis no es una concepción del universo. Ustedes habrán visto que hay un artículo de Freud acerca de la weltanschauung. O sea que uno podría decir ni limitamos tanto el alcance del psicoanálisis ni lo hacemos instrumento de interpretación de todo lo que ocurre en el universo como si fuera una filosofía abarcativa.

Entre esos dos extremos está el campo de nuestra práctica y el modo en como yo lo entendí más bien lo he tomado de Lacan cuando  habla del psicoanálisis como práctica de discurso. ¿Qué quiere decir esto? Que justamente creo que lo saca de la idea del psicoanálisis como una herramienta de cura solamente de la psicopatología. Nosotros estamos muy acostumbrados a pensar el psicoanálisis en la cosa de la cura, la cosa de los tratamientos, inclusive fíjense que son muchos términos sacados de los modelos médicos y quizás no como una práctica donde justamente se trata de un discurso que le hace contrapunto a otros. Contrapunto no quiere decir que se pone de punta, sino que justamente cuando un discurso llega hasta un punto en el cual no puede dar cuenta más de su terreno, puede aparecer algún resto, algo que excede la comprensión desde ese instrumento discursivo previo y allí es donde se puede hacer una práctica desde el psicoanálisis. Doy un ejemplo: la histeria fue interpretada y leída desde una determinada manera por Charcot, eso llegó hasta un punto y cuando eso encontró su límite apareció Freud con otra explicación para la histeria. Eso uno lo puede pensar no sólo como noción explicativa, sino como la posibilidad de escuchar una palabra que queda fuera de otros discursos, que no entra. Por ejemplo: “¿desde cuándo usted tiene tal enfermedad?”, pregunta un medico a un paciente, y el paciente dice “desde que murió mi padre”. El médico me comenta: “no sé porqué dijo eso, yo quería saber cuántos meses”. Y es correcto desde el punto de vista de la evolución de una enfermedad querer saber cuánto tiempo hace que comenzaron los síntomas, pero esto que dijo el paciente y que no encontraba lugar en este dispositivo discursivo, sí encuentra lugar si lo escucha un analista. Entonces, está en esos lugares en donde se produce una práctica de discurso. ¿Qué quiero decir con esto? Que pienso al análisis como un acto, una práctica de discurso allí donde la ocasión lo hace posible.

En la salud pública es muy difícil pensar esto con la lógica de los tratamientos prolongados, por años y años y con la idea de que de ahí va a emerger un analista. Muchas veces nos encontramos con personas que, acuciadas por un problema -pequeño o grande, no importa, pero acuciada en fin- pueden venir una vez o pueden venir 5 años. Eso es totalmente variable. Y cuando vienen 5 años, entonces el problema que tenemos después es que no dan a basto los servicios. Pero quiero decir… ¿cuál será la cuestión allí? Que una vez que alguien viene con este problema que lo acucia se encuentre con alguien que pueda escuchar eso que excede lo que el discurso habitual de la institución no puede hacer lugar y le va a responder de una manera diferente. Entonces, uno podría decir que un análisis es lo que hace un analista, parece una redundancia, pero es así, porque de lo que se trata es de que la respuesta no va a ser la misma, todos tenemos la experiencia de que podemos tener un problema y comentárselo a un médico, a una amiga, y nosotros vamos a decir lo mismo, pero el asunto es cómo se va a escuchar eso y qué va a desencadenar esa otra escucha de lo que digamos. Entonces, pensar esto -el psicoanálisis como práctica de discurso- me saca del problema teoría/práctica, duración del tratamiento, etc. Sino que lo pienso como un modo de una práctica que quizás después va tomando distintos dispositivos, distintos momentos, algunos más facilitadores, otros menos, porque esto también -después ya nos vamos a ocupar de este asunto- ocurre en las interconsultas, ocurren distintas cuestiones que pueden aparecer, en los equipos. Quiero decir, eso es la especificidad de una respuesta clínica. En un contexto institucional, donde vamos a tener que conversar con personas, con actores que vienen de otras disciplinas y de otras formaciones. Así, efectivamente creo que es necesario ubicar que éste es un discurso y nada más que uno y que hay otros, y que yo no estoy de acuerdo con la idea de lo interdisciplinario. Sería un poco largo de explicar, pero no pienso la cuestión como disciplinas y como conjunto disciplinar que puede dar cuenta de un todo, pero sí como cuestiones inter-discursivas, como diálogos donde hay el desfallecimiento de una práctica y toma la posta otra. Esto quiere decir que muchas veces nosotros también vamos a apelar a alguien que haga de médico y medique a un paciente si es necesario.

Hay algunas corrientes del psicoanálisis lacaniano, una orientación que tiene ese nombre, que habla de algo que quiero mencionar y decir que yo no estoy de acuerdo, pero que podemos ponerlo en discusión. Hace a una distinción entre psicoanálisis puro y psicoanálisis aplicado. Es una distinción que en realidad no está en Lacan y no me parece muy afortunada -es como el oro puro, esas cosas siempre son muy complejas. Pero el asunto es que yo había entendido con Freud que el psicoanálisis aplicado era por ejemplo lo que él hacía con Leonardo. Es decir, cuando tomaba una obra y analizaba ya sea al autor o hasta el personaje se puede analizar. Por otro lado, Lacan en algún momento dice que el psicoanálisis aplicado no existe, él dice eso, pero estudia Hamlet, estudia Joyce, como ven las cosas no son tan lineales. Pero a mí lo que me sorprendió mucho es encontrar que desde cierta posición de psicoanalistas, desde cierto agrupamiento, se plantea que el psicoanálisis aplicado es el que se hace en las instituciones públicas, haciendo esta diferencia. ¿Porque cuál es la diferencia que hace Lacan? Que el psicoanálisis puro es aquel del cual deviene un analista, entonces, sería que eso se puede hacer exclusivamente en el consultorio, según esta lectura que hace esta gente. Bueno desde luego no es algo que yo haya observado con frecuencia que devenga un analista en un hospital, pero tampoco lo he observado con frecuencia en el consultorio. Quiero decir que no es ninguna garantía, una cosa no garantiza la otra y que lógicamente no se puede hacer esa división, porque implica una anticipación, implica saber cómo va a terminar el análisis y yo no lo puedo saber. Puede empezar acá, allá y terminar como la mona, durar 5 minutos, no lo sé. Entonces ese es un tema que yo siempre quiero resaltar, porque he visto que hay mucha insistencia con eso y además me parece que establece una jerarquía de análisis y eso es una política, una política de algún sector del psicoanálisis. Entonces, ese es un aspecto.

Existe otro aspecto que yo quería mencionar. Hay un texto que es bien interesante que es de Milner que se llama “La política de las cosas”, es un texto muy breve en el cual se refiere a algo que se llama la enmienda Accoyer, que es una medida legislativa que se ha tomado en Francia y que tiende a restringir todo lo que sean las prácticas de psicoanalistas en el sistema público. Esto cada vez se está viendo más, no sólo en Francia, ahora con el DSMV también. No sé si vieron que hace poco en los protocolos de atención del autismo se ha indicado que la terapia que corresponde es cognitiva, o sea uno de los puntos más débiles del psicoanálisis, el trabajo con el autismo, o sea que vieron bien donde apuntar. Esta medida legislativa evidentemente tiende a eliminar todo lo que tenga que ver con el psicoanálisis y por otro lado no es solamente una cuestión ideológica sino también es una cuestión económica porque favorece a los laboratorios y a todo lo que es la producción, venta y aplicación prescriptiva de psicofármacos. Bueno, a raíz de esto, Milner hace una reflexión interesante y dice que en realidad se está propendiendo a una política de las cosas, es decir, a una política que tiende a que el sujeto no hable. Algunos de ustedes tal ves hayan leído un texto que tiene ya unos años de Pommier que se llama “Los cuerpos evangélicos de la posmodernidad”. Prácticamente eso es lo que ocurre, él dice, nos convierten en autistas y efectivamente la idea es, como dice Milner, que las cosas se gobiernen solas, no hace falta el sujeto. ¿Esto qué quiere decir? Quiere decir controlar y controlar implica evaluar. Esto tiene mucha actualidad entre nosotros en este momento que estamos en el proceso de evaluación de nuestra carrera, para los que son alumnos de la facultad o docentes de la facultad. Porque en este caso se está refiriendo al tema de salud que era lo que yo les decía antes: ¿se trata de controlar o se trata de curar? Lacan en el texto sobre la criminología dice que ese va a terminar siendo el paradigma de las ciencias humanas, es decir, controlar, hacer peritajes, pero esto no es tarea del psicoanálisis. Entonces ahí hay una cuestión, el psicoanálisis va a defender una política de los seres hablantes, título de otro libro de Milner que todavía no está traducido: “Para una política de los seres hablantes”. Todas las medidas de control las vemos continuamente a través de lo que son los nomencladores, los protocolos que implican las evaluaciones por ejemplo, si alguien está en condiciones de recibir tal tratamiento o no. Acá no sé, creo que no hay eso aún porque no se ha legalizado el aborto, pero en los países donde el aborto es legal muchas veces hay protocolos médicos que implican varios pasos a dar y uno de ellos es una entrevista con un psicólogo. En fin, el hecho es que se va protocolarizando y estableciendo medidas para todas las cosas. Eso no nos tiene que asustar porque nosotros podemos estar hace años ahí y hacer otra cosa. Yo siempre cuando digo esto recuerdo el ejemplo de Magdeleine Chatel, que tiene un texto que se llama “El malestar en la procreación”. Esta mujer trabajaba tanto en servicios de abortos como luego en servicios de fertilización asistida, sus entrevistas formaban parte de un protocolo, o sea que, no era que alguien iba movido por su deseo a analizarse sino que iba porque no le quedaba otro remedio porque sino no le autorizaban la práctica y sin embargo ésta mujer, una analista francesa, hizo de ese espacio algo muy interesante y muy bueno tanto para la persona que iba como para nosotros que tenemos el gusto de aprender de ella y leerla.

Entonces, hay una especio de forzamiento de lo que son estas prácticas para llevarlas a un modelo de control donde todo podría ser estandarizado. ¿Saben de qué me acuerdo ahora cuando lo digo? De algunos programas de televisión como “Criminal Mind”, donde por ejemplo se hacen los perfiles psicológicos -no quiero ser maleducada porque me sale una expresión maleducada, pero eso es “me olvidé del sujeto, me olvide de la singularidad”- los perfiles psicológicos del asesino serial y todas esas cuestiones. Eso es hacia donde van las cosas en algún sentido, y eso es una política. Una política que yo creo que se emparenta mucho con la burocracia, esto de que las cosas se gobiernen solas es bien la idea que uno tiene o por lo menos que tengo yo de la burocracia. Entonces, siempre lo que sea hacer lugar a algo, a alguna palabra, al sujeto, algo del orden de una verdad subjetiva singular es como hacerle tope a eso, es como una tarea de hacerle tope. Es por eso que yo considero que es muy importante que los analistas estén en esos lugares, porque son los que tienen la posibilidad -por su formación, por su modo de trabajo- de hacer un poco de tope a esa política de aplastamiento de lo subjetivo, que no es algo de la maldad de una mente, es un modo que va adquiriendo el lazo social en nuestra época. Pero no tenemos por qué ser pesimistas, yo creo que se puede hacer algo en relación a eso. Entonces, frente a la política de las cosas, pensar una política de los seres hablantes o para los seres hablantes, donde no seamos todo mercancías. Fíjense que cuando yo mencioné la universidad, es muy claro, no sé si ustedes conocen como es el sistema de evaluación de los docentes, pero los docentes somos evaluados como docentes, como investigadores, tenemos todo el año que llenar planillas y planillas al respecto y bueno a mí me toco una ves estar como evaluadora, porque todos somos evaluados y llega un momento en que, si tenemos unos años, también somos evaluadores. Y las evaluación consisten en contar cuántos trabajos escribió -puede haber dicho cualquier cosa, o sea no hace falta saber nada para evaluar, saber contar nada más. Entonces somos todos iguales, en el sentido de que somos todos como granitos de arena y bueno después si veinte granitos de arena, veinticinco granitos de arena, lo que sea. Entonces me da la categoría uno, dos, tres… Bueno, eso arrasa con cualquier posición singular, coloca a las personas en el lugar de mercancías y efectivamente las mercancías pueden tener un valor agregado según lo que vaya haciendo, entonces eso también es la lógica de los posgrados. En fin, yo no voy a abolir eso, simplemente digo que esto es lo que nos está pasando, entonces nosotros frente a eso podemos pensar si hay posibilidades de acotar esos efectos donde quedamos uniformados en el aplastamiento y donde solamente nos diferenciamos del otro por un número, si somos más o menos, más o menos quiere decir una categoría más alta en el plan de incentivos o cosas por el estilo. Bueno me parece que frente a eso, una práctica discursiva del psicoanálisis, no es sólo -aunque no es poco importante- la de la clínica del uno por uno, sino también es una posición en la ciudad, una posición en la sociedad, lo que el psicoanálisis puede aportar para discutir, para debatir, para señalar la lógica de ciertas discursividades que van en contra de la existencia del ser hablante -digámoslo así, un poco exagerado.

Yo paro acá así hacemos las preguntas.

Cristian Maza: Me parecía que por ahí, yo trabajo en atención primaria y bueno un poco pensaba en la evaluación, pensaba en la proliferación que hay de comités evaluadores, de problemáticas escolares, de diversas cosas, pero hay muy pocos dispositivos de atención. Generalmente se atiende a las cuestiones que tienen que ver con generalizar. Digamos, en un punto la responsabilidad es del Estado -hacer una política para todos. Entonces yo lo que veo o lo que puedo decir en relación a este campo de problemáticas que mencionaba Alicia, ésta cuestión de la priorización por un lado, del mandato institucional de priorizar y el sostenimiento de una ética que se orienta por lo real, el síntoma, por la singularidad, que en algún punto termina siendo tironeada, porque uno recibe situaciones, toma pacientes que empiezan a tener un desarrollo transferencia y a ubicar algunas cuestiones sintomáticas y a poder asociar algo con eso, y después esos trabajos se ven impactados por la priorización de lo grave, que a veces no es con lo que más podemos hacer, a veces hay situaciones que no son tan floridas, tan visibles, y son más silenciosas y con las cuales las intervenciones son más apropiadas. Pero bueno, los trabajos con la singularidad terminan siendo impactados por ejemplo, en una población, en un centro de salud donde se le asigna a un equipo de salud una población, con la cual uno sería responsable por la salud de una población. Eso generalmente entra en conflicto, me sonaba como para ponerlo en relación con la práctica cotidiana, con lo que se van a encontrar cuando vayan a una residencia clínica, o si ya la han hecho, si alguno estuvo en atención primaria puede entender más o menos de que se trata.

Mónica González: Yo lo que quería agregar a esto que decía Alicia del vaciamiento de la clínica, como otra versión de esto es, porque a veces llegan al hospital situaciones muy complejas. Yo trabajo en un hospital y hay infinidad de gente trabajando desde acompañamientos terapéuticos, equipos, mini-equipos, montón de gente trabajando y nadie que conduzca esa situación -no digamos tratamiento porque todavía no llegó. En ningún momento, por ahí mucha gente que habla de alguien que le pasó tal cosa y nadie conduciendo, teniendo una intervención que a ese sujeto le vuelva algo para que se ubique de otra manera. Digo porque pensaba en esto del vaciamiento o del tema del sistema medico hegemónico, a veces uno extraña el sistema medico hegemónico, porque a veces es como nada, esa cosa vacía de clínica.

A. Á.: No sé si todos van a entender así de una de lo que estamos hablando. Por ahí hay cosas que nosotras damos por sentadas porque las hemos padecido o disfrutado a veces, pero por ejemplo, esto que dice Mónica que a veces es cierto, entra en relación con lo que decía Cristian, donde hay una proliferación de dispositivos sociales, de acompañamiento, de solucionar ciertos problemas, está todo bien, pero el asunto es que a veces no hay nadie ahí sosteniendo el trabajo clínico. Entonces, a veces inclusive se tergiversa el trabajo de los psicólogos porque están muy ocupados haciendo estas otras cuestiones -que está bien, alguien las tiene que hacer, no es una cosa o la otra, pero no hay que olvidarse que hay una especificidad del trabajo clínico, porque eso sí que si  no lo hacemos nosotros no lo hace nadie, esa es la realidad. Yo recuerdo un caso de una paciente que se suicidó, que  la psicóloga que la atendía, no tenía mala voluntad, pero cuando me vino a contar lo que había ocurrido, que para colmo, era una chiquita de 15 años, era una especie de tragedia, yo le pregunté cómo había sido la situación, del trabajo con la joven, qué había podido entender ella de lo que le pasaba y no tenía la menor idea, pero me contó todo lo que le había conseguido a ésta chica: un pase de colectivo, que la madre terminara la primaria, un subsidio, que la trabajadora social fuera, o sea, esa chica había trabajado mucho, pero no en lo que tendría que haber trabajado, no quiere decir, a lo mejor la paciente se suicidaba igual, pero a veces es a raíz de esas situaciones que uno se pone a preguntar qué paso acá. Voy a citar a alguien para demostrar todo lo contrario de lo que yo quiero demostrar, que es Gastón Sousa Campos, él es un sanitarista brasilero, yo he hablado mucho con él y hay cosas en las que coincido y cosas en las que no, pero una cosa que él me decía es que este nuevo modo del trabajo con énfasis en la medicina general y con eje en atención primaria que todos hemos reivindicado para salir de ese modelo de lo anterior centrado en la enfermedad tiene algunos problemas como -él me lo decía desde el punto de vista de los médicos, él es médico- “nos piden a los médicos que nos olvidemos lo que aprendimos de medicina y que hagamos algo que no sabemos hacer, que es por ejemplo una tarea social y parece que fuera un pecado y un defecto lo que sabemos cómo médicos”. Bueno, todo puede tener sus matices, porque también un médico que no tiene ningún otro palo de dónde agarrarse más que la anatomía, no es la mejor posibilidad de atender a alguien pero, digo, no se trata de desconocer o sacarse de encima la formación específica, porque la formación específica es necesaria, si ustedes se van a hacer una cirugía quieren que el tipo sepa operar y si van a hacerse atender por un psicólogo quieren que el tipo sepa laburar como psicólogo y creo que esto está como medio en la nebulosa, con esto de que todos hacemos todo, todos nos ocupamos de todo. Hay un concepto de clínica ampliada que puede ser interesante si se entiende bien, a mi modo de ver, que es que ciertamente hay un borde del trabajo de uno que toca con el trabajo del otro, pero que no quiere decir que yo me voy a poner a diagnosticar los problemas de la piel, por ejemplo –bueno, a nadie se le ocurre darle un bisturí a un psicólogo. Pero sí se les ocurre que el médico atienda a un esquizofrénico. Entonces hay que tener cuidado.

Mariel Mastriacovo: Ahora sí, abrimos el espacio para las preguntas.

Público: Esta cuestión de la interdisciplina que vos planteabas, porque a veces por la poco experiencia que yo tuve, que quedamos en el lugar de que nosotros sabemos de lo que se trata y hay veces que nos falta un poco más en confiar en la… [Inaudible]…hay veces que somos mal vistos y está bien que sea así, pero hay veces que por desconocer otras cosas también metemos la pata. Un caso de una mamá que tenía su bebé en neonatología y va a la psicóloga, recomendada por el servicio de neo, el bebé no había cumplido los 6 meses, y lo tuvieron que sacar de neo… [Inaudible]…digo a veces no sé si la práctica de discurso alcanza en esas situaciones.

A. Á.: ¿Me dejás que te diga algo? Yo estoy totalmente de acuerdo con vos, lo que pasa es que acá pasamos sin solución de continuidad del psicólogo al psicoanalista, que es una cuestión que habría que aclarar, yo creo que ese tipo de prácticas donde se hace esa anamnesis, a mí me la enseñaron en la facultad, porque mi título de grado es de psicóloga, pero bueno es algo que yo no practico. Y cuando digo práctica de discurso, es un concepto complejo, y yo lo dije un poco rápido, los remito si quieren a las fotocopias de mis textos acá en la fotocopiadora, pero práctica de discurso no quiere decir hablar -aclaro esto porque sé que en esta facultad se enseña de esa manera, no lo digo mal, pero me parece que hay diferentes ideas de lo que es la práctica de discurso- práctica de discurso no quiere decir hablar, es una cosa un poco más complicada y no es lo que estaba haciendo esa psicóloga, hablar hablan los médicos también y los ingenieros, todo el mundo habla, no se trata de eso

Público: Digo, que un psicoanalista para trabajar en lo público en instituciones, que no sólo es ir a escuchar, que a veces tenemos mala información… [Inaudible]…a veces por preguntar por la función materna, a veces la madre por distintas situaciones puede… [Inaudible]…

Jennifer Puszkin: No sé, por lo menos de lo que yo entendí  de lo que vos estás planteando, creo que tal ves precisamente el equívoco de esta psicóloga es haber quedado media capturada por la interdisciplina, por otra disciplina, porque cuando vos lo contaste yo me preguntaba: ¿Qué hace una psicóloga preguntándole ese tipo de cosas? Que generalmente lo hace una enfermera, porque no tiene nada que ver con lo específico, porque tal ves el sufrimiento de esa mujer está en relación a no poder tener éste bebé. Al menos cuando lo contaste, pensé: justamente quedó embarullada en estas cuestiones de la interdisciplina, que todos tenemos que saber todo, la “completud” de los saberes. No sé si a vos te sirve esto, pero al menos como lo planteaste, que esto que decís que tiene que conocer es precisamente el problema.

A. Á.: Es una cuestión compleja, y como ya lo dije muy rápido, la idea de la interdisciplina me parece epistemológicamente inconsistente desde donde yo la pienso. Lo que no quiere decir que uno está aislado del universo, por eso dije que se trata de una práctica interdiscursiva, dado que nosotros podemos dirigirnos a un sujeto, pero ese sujeto además tiene otras determinaciones y le pasan otras cosas de las cuales se van a ocupar otros discursos y con los cuales tenemos que tener interacción. Digo, ahí no sé cuál sería el saber que nosotros tendríamos que tener, si enterarnos de que esa mujer no vive en un frasco, me parece que eso lo tiene que saber cualquiera que escuche a alguien -quiero decir no estar nosotros en un frasco en primer lugar. Hay algunas historias, no las voy a llamar anécdotas porque son demasiado trágicas para eso, que conciernen a la práctica de muchos de nosotros, muchos de los colegas, en el peor momento de la crisis del 2001, donde había personas que venían a consultar porque estaban muy angustiadas y cuando se les preguntaba porque estaban angustiadas, ocurrió por lo menos en tres casos que yo me acuerde, que era porque tenían hambre, entonces uno si fuera un terrorista del psicoanálisis podría decir “eso no me compete”. Creo que no es así, es un ejemplo exagerado pero que ocurrió, lamentablemente. Hubo otra persona que pidió medicación para poder dormir porque el hambre no lo dejaba dormir, entonces nosotros obviamente ahí no podemos decirle “¿y además de eso, que otra cosa?”, “ahora háblame de lo que a mí me interesa”, creo que estas cuestiones son cuestiones a las que hay que hacerles lugar, porque es lo que a una persona le está pasando.

Cristian Maza: A mí me parece muy bueno el ejemplo porque hace claramente a la diferencia entre un psicólogo y un psicoanalista. Un psicoanalista va a ir a escuchar qué fantasmática hay en esa madre, a donde llega ese niño, a qué discurso de los padres llega. En cambio la psicóloga va a ir a la referencia. Por eso me parece que acá hay una cuestión epistemológica que es la cuestión de la pérdida del referente. Es decir, a mí me interesa traer el modo en que Masotta introduce el psicoanálisis, en el libro “Introducción a la lectura de Lacan”, donde él toma el Seminario de “La Carta Robada”. La estructura del cuento de la carta robada es discurso de discurso, ahí hay un  ejemplo claro de la pérdida del referente. La psicóloga le pregunta “bueno ¿fue por cesárea?”, el  referente busca. Me parece que justamente un analista va a ir a escuchar qué fantasmática hay detrás. Me parece que eso es lo específico.

Mónica González: A veces si alguien no habla, uno hace preguntas para que aparezca un discurso. No importa qué pregunta, sino la función que está teniendo para que el otro hable y se construya un discurso ahí.

A. Á.: Me interesa mucho el tema, porque es algo relativo al saber y cuál es la posición del saber en la práctica clínica. No es que uno pueda no saber nada, pero también hay algo del saber que puede funcionar como un obstáculo, me parece interesante la pregunta como para seguirla pensando, porque evidentemente estas atravesada por una práctica y es lo que a menudo nos pasa. ¿Cómo hacer con eso? Que es un poco lo que decía Mónica.

Mónica González: Yo le decía para que no nos vayamos pensando que no se puede preguntar ciertas cosas. Es en el contexto de lo que uno está trabajando y construyendo e intentando de que haya la emergencia de un sujeto y depende de cómo se vaya armando eso, uno puede preguntar si va a facilitar algo de que esa madre a lo mejor pudiera hablar.

Público: A mí no me queda claro cómo se abordaría en la parte pública, porque si yo lo pienso en el HECA, como la derivaron en el caso de ella a una psicóloga. ¿Cómo funciona ahí el psicólogo?, Porque si desde el psicoanálisis se espera que una persona hable tiene que intervenir preguntando.

A. Á.: Esa es una concepción del psicoanálisis que vos sostenés que yo no comparto. El psicoanálisis no es para mí el diván, ni es la cuestión del consultorio, ni la asociación libre, eso puede ocurrir o no, porque sino no podríamos trabajar en la urgencia. Por eso dije que yo estoy tratando de pensar la cuestión del psicoanálisis como práctica de discurso y no como método terapéutico vinculado al encuadre necesario para la neurosis, que es un encuadre que sirve para determinadas situaciones pero que deja fuera un montón de otras situaciones.

Por eso hacemos este seminario y haremos muchos más. Estos son los temas que vamos a tratar, porque yo te digo, lo he visto con mi propios ojos, a una psicóloga en el HECA joven, recién recibida, que ante una urgencia salió corriendo, literalmente. ¿Por qué? ¿Porque era tonta? No, porque no tenía la menor idea, porque nadie le había hecho lugar a ninguna posibilidad de pensar que podía estar en una situación de urgencias. Hace muchos años dictábamos un seminario con Marité Colovini que se llamaba “El psicoanalista sin diván”. Es una metáfora, no se trata de si ponemos el diván o no, pero de todas formas alude a cierto modo de entender al psicoanálisis dentro de un recurso para la psicopatología exclusivamente. Por eso acá se estudian los casos, la neurosis, la psicosis, la perversión, se estudia de ese modo al psicoanálisis y después un modo de abordaje de la neurosis, porque de otra cosa no, no se aborda el problema de la práctica con niños, ni de las instituciones. Entonces efectivamente me parece una lástima que el psicoanálisis quede como una versión tan reducida. Teniendo mucho más poder discursivo, de resolución y de incidencia en la cultura, se trasmite sólo ese pedacito. Y por otro lado lo que vos decís, primero no te entendí, perdoname, lo que vos decís es muy cierto por eso yo decía al comienzo que la mayoría de los que egresan, muchos, van a ir a trabajar al sector público, en una escuela, en un hospital, en una cárcel, un centro de día. Entonces, digo, lo más probable es que se sientan muy desorientados porque no van a tener allí ciertas condiciones de trabajo que son las que nos transmiten como las necesarias para desarrollar una práctica psicoanalítica. Yo opino que eso es una herencia lamentable. Hoy acá el psicoanálisis es básicamente lacaniano, en la facultad, pero sin embargo esa concepción deriva de la escuela inglesa y americana que tiene que ver con la teoría de la técnica. Entonces se hace del psicoanálisis una técnica, es decir que tiene que haber el encuadre, los honorarios, el horario, sino no se puede hacer análisis. Entonces estamos fritos. En el sector público todo eso no aparece.

Jennifer Puszkin: Yo en relación a la pregunta “¿Qué hace un psicoanalista en una guardia?” Bueno, yo trabajo en un hospital donde los médicos decidieron en un momento, ya no recuerdo cuando, tomar o poner una normativa que era que para todos los intentos de suicidios que ingresaran a la guardia, los tenía que ir a evaluar salud  mental. A mí me empezó a parecer bastante interesante esta normativa, porque si bien muchos médicos nos llamaban sin ninguna pregunta y era para que evaluemos rápido, a mí lo que me pareció interesante es que a nosotros nos dió la posibilidad de cada vez ir al menos a inquietar un poco a ese paciente, a esa persona que, bueno, hay un acto, generalmente después hay mucho enmudecimiento, ni les cuento todo el sermoneo de los médicos al paciente después -desde los que van por la vía del reto a los que van a convencerlos de que nunca más hagan algo tan terrible. Entonces, cuando llegamos nosotros generalmente hasta es difícil mover un poco la escena, porque las personas empiezan a hablarnos como si fuéramos un medico más. Es muy interesante que los médicos en este hospital lo hayan instaurado como una normativa. Después también el trabajo fue abrir. Porque yo me empecé a dar cuenta que había muchas otras cuestiones que a ellos también les generaban dudas y entonces le ponían una atención especial. Con algunos médicos pudimos trabajar cuestiones interesantes que a ellos les despertó, lo pensaron, se conmovieron. Está el medico que va a la entrevista porque quiere saber, porque quiere aprender a preguntar. Yo siempre lo tomo como esa posibilidad que nos dan a nosotros de, al menos, llevarse una pregunta. Que después no se sabe si va a terminar en una segunda entrevista, que algo se le mueva en su discurso. Eso es lo que hacemos los psicoanalistas en algunas guardias.

A. Á.: Eso es un ida y vuelta con la política institucional. Parece que también instituimos algunas cosas.

Fin de la primera parte.

Rosario, 10 de mayo de 2012