“El destino de
una época de cultura que ha comido del árbol de la ciencia consiste
en tener que
saber que podemos hallar el sentido
del acaecer del mundo
no a partir del
resultado de una investigación… sino siendo capaces de crearlo; …y que por lo
tanto los ideales supremos que nos mueven con la máxima fuerza se abren camino,
en todas las épocas, solo en la lucha con otros ideales, los cuales son tan
sagrados para otras personas como para nosotros los nuestros” Weber
EMS ; 46[1]
1)
Consideración en torno a la problematización de ‘políticas públicas’.
Como ya es harto conocido en el terreno de la sociología política, no hay un único criterio
para la consideración de los modos estatales
de intervención en diversos ámbitos de la vida colectiva. Aclaremos para
comenzar que el territorio de las políticas públicas excede la intervención
estatal directa, pero las condiciones estructurales de intervención en lo
público se definen a partir de la capacidad regulatoria del Estado, en las
sociedades modernas. Mencionemos entonces sólo a modo de ilustración algunas
posibilidades:
· Una política pública puede ser
interrogada desde una perspectiva económica en términos de la lógica de la
escasez que supone la elección/decisión de un objetivo en lugar de otro; o de una
relación costo beneficio, esto es en términos del cálculo de gastos actuales
que implica o futuros que evita; etc.
· en términos de los instrumentos, de la
eficacia de los medios seleccionados respecto de los fines propuestos; en
términos de disponibilidad material de medios, etc.….
[Proponemos para este trabajo el reconocimiento de la
cualidad política de todo instrumento técnico, que ningún instrumento es pura
técnica, es decir, técnicamente neutro, sino que ellos producen efectos
específicos, más allá de los objetivos a que son asignados y por tanto
estructuran la acción pública según una lógica, una racionalidad, que les es
propia. Esto es hay un nivel de la racionalidad de los instrumentos
independizable de la racionalidad gubernamental en sentido general]
· una política pública puede ser
interpelada/evaluada en términos del logro de los objetivos propuestos; en
términos del costo electoral de su ejecución; en términos de su congruencia
estratégica con otras política; en términos del apoyo o rechazo de actores
políticos relevantes, etc.
· en términos de los sujetos políticos que puede
engendrar su implementación; etc. …
· una política pública puede ser examinada
desde la perspectiva simbólica en términos de los valores que actualiza; en
términos de los modos en que se comunica, de los cambios culturales que
suscita, etc.…
Ahora bien,
toda política pública forzosamente debería contener una serie de elementos necesarios sino suficientes para su
correcto diseño[2]:
- objetivos -qué estado de cosas se quiere
alcanzar, lograr con la ejecución de tal política [definidos respecto de una
situación que se desea modificar y que ha debido ser formulada como
problema/carencia/demanda, etc.-;
- esto
supone contar con información en
cantidad y de calidad suficiente respecto de la situación sobre la que se
quiere intervenir;
- instrumentos para su realización –esto
implica conocimiento de la pluralidad de medios virtualmente disponibles, de su
eficacia previsible, de consecuencias habitualmente asociadas a su empleo, etc.
- incluyendo medios materiales necesarios como financiamiento, recursos
materiales y humanos, sustentabilidad en el tiempo, etc.
- finalmente
si se trata de una política responsable (y esto no es forzoso) debería tener
una evaluación y para ser más
precisos una evaluación respecto de los objetivos y los medios empleados.
Quién se dedique a investigar en el campo de las
políticas en salud podrá con frecuencia constatar que en muchas ocasiones uno o
varios de los elementos mencionados están ausentes. En primer término con mucha
frecuencia se definen intervenciones con información escasa o de dudosa
confiabilidad, sin mencionar las ocasiones en que se hace sobra una base
impresionista, en general respondiendo a situaciones puntuales de crisis. En
otras ocasiones se confunde un horizonte valorativo, una meta cultural, con la
necesaria especificidad de un objetivo, en otros casos se deja la formulación
de los instrumentos para una etapa posterior, o a la deliberación de los
estamentos de ejecución de la política. Es sumamente difícil encontrar
evaluaciones de políticas ejecutadas en función de los objetivos propuestos y
con frecuencia se modifican instrumentos, se interrumpen ejecuciones, se
revierten direcciones de intervención sin que medie una evaluación de aquello
que se cambia. Tenemos la hipótesis que esto es atribuible entre otros factores
a la histórica fragilidad de la burocracia estatal argentina en el terreno de
la salud como en tantos otros, recurrentemente atacada por los golpes de estado
que afectaron a nuestro país durante el siglo pasado. El ataque final ocurrido
durante las últimas décadas del siglo XX, al calor de las doctrinas neoliberales/neoconservadoras,
que encontraron eco inesperado en tradiciones políticas progresistas basistas,
refractarias a los ordenamientos jerárquicos parecen habernos alejado nuevamente de la generación de políticas de
salud efectivamente conducidas desde el estado. En este contexto debemos además
subrayar el efecto que tuvo el desmembramiento del sistema nacional de salud,
al trasladar el conjunto de los efectores públicos de salud a las provincias
quedando así limitados en los medios de planificación y ejecución de una
política sanitaria nacional.
2) Ahora bien, ¿cómo se instaura
una política pública? Dos niveles deben necesariamente intervenir en su
establecimiento:
A) En una organización
política como los Estados Modernos, podemos la autoridad propiamente política, es aquella en la que descansan las
decisiones propiamente políticas es decir aquellas relativas a los fines que se
persiguen, a la direccionalidad de la intervención, de los problemas de los que
el Estado debe hacerse cargo – ya sea de los fines que debe procurar o de los
‘males’ de los que debe defender a la sociedad- y que definen lo que será
objeto y objetivos de gobierno. [Obviamente esto nunca ocurre en el vacío sino
en una continuidad histórico/social y del mismo Estado, que siempre define
tácticamente un horizonte de problemas posibles. Una vez definidos fines
propuestos, problemas que resolver, males de los cuales defenderse, la
autoridad promueve la generación de políticas direccionadas por esas
decisiones.]
B) La instrumentación de
esa acción pública requiere en cambio un cuadro
técnico específico, que tiene el saber sobre el cómo. El blanco de la
acción gubernamental – lo nombremos como población, sociedad civil, ciudadanía,
etc. lejos de ser una colección atómica de individuos, se presenta organizada
-en grupos, redes, instituciones, etc.- y se podría decir que las políticas
públicas emergen como resultado de relaciones de transacción entre tales
conjuntos y la administración del Estado -autoridad política y cuadro técnico
burocrático – [vale la pena recordar, que todas esas instancias persiguen en
paralelo fines relativos a su propia persistencia e intereses autónomos en
función de los cuales tienen una capacidad asimétrica de hacer uso de medios de
coacción de alcance diverso]. Al tomar la decisión sobre una política, el conocimiento
del repertorio causal de lo que se formula como problema en relación con el
objetivo y con los instrumentos de esa política se supone que es el bagaje de formación
específica con el que cuenta el cuadro burocrático y que le permite intervenir.
Una analítica de la acción pública supone la
constatación de un Estado cada vez más diferenciado internamente en un proceso
creciente de estatalización –con el consiguiente investimiento político- de la
actividad social; aparece así un encavalgamiento de agencias, organizaciones,
reglas que tienden a la indefinida incorporación de emergentes sociales. Instancias
de negociación que se multiplican con actores cada vez más numerosos. Así la
acción pública aparece claramente como bricolage en que se articulan redes,
multiplicación de actores, de finalidades yuxtapuestas, heterogeneidad de
escalas y territorios, transversalidad de los problemas y emergencia de lo
aleatorio. Con la extensión de las esferas de intervención estatal, la
creciente interpenetración de los espacios públicos y privados, bajo la nominación
de ‘democratización’ o de ‘participación’– lo que en el caso de las políticas
de salud hace que no se pueda dejar de lado la extensión de la medicalización o
la psiquiatrización-, se fueron multiplicando instancias deliberativas para
tratar de asegurar una mejor funcionalidad de la gestión pública, operando una
subjetivación creciente de las relaciones políticas y el reconocimiento
creciente de modulaciones de la ciudadanía que acreditan derechos frente al
Estado.
Una
analítica de las políticas públicas entonces, sin inhabilitar otras modalidades
de tratamiento de la cuestión, debería contemplar: la definición de los
objetivos; de los instrumentos –su adecuación, eficacia, efectos secundarios
previsibles, etc.-; en sus efectos prácticos –evaluados respecto de los
objetivos propuestos y más allá de ellos.
Desde esa perspectiva,
qué efectos generales, podrían interrogarse:
1)
efectos inerciales: cada política y cada instrumentación
implementada, tiende a generar efectos de inercia, esto es, genera resistencia
a su modificación tanto entre quienes la aplican como entre sus receptores lo
que termina por aparecer como resistencia a modificar los objetivos a que está
ligada.
2)
efectos de representación: cada instrumentación es también
productora de una representación específica de su objeto que reposa sobre una
grilla de descripción de lo social y sobre una categorización / evaluación de
la situación abordada (por ejemplo la representación de una población objeto
como vulnerable)
3)
efectos de identidad profesional: interrogaciones dirigidas a
examinar de qué modo los instrumentos técnicos profesionales encuentran acogida
y cómo, en formas de gobierno que los exceden? Qué juegos de habilitación o
desactivación suscitan en torno a la libertad de acción de sus blancos? En el
marco de qué racionalidad política se acoplan? Posibilitan la emergencia de un
repertorio de derechos de los gobernados o más bien la inhiben?
4)
los sistemas explicativos subyacentes: cada política y su
instrumentación suponen la definición –explícita o implícita- de un problema
particular a la que es asignada en la medida en que la subtiende un sistema
explicativo habitualmente implícito esto es, explicitado en el mejor de los
casos independientemente.
En El Nacimiento de la Clínica , Foucault
señala que la relación que se genera entre saber y sufrimiento es un vínculo
fantástico y subraya que interrogar en que consiste la clínica hoy, ese cruce
singular entre régimen de visibilidad y de decibilidad que está dejando de ser
y el nuevo que se está formando implica hacer la arqueología de ese vínculo.
En esa
huella es que vamos a comentar algunas cuestiones problematizables en el
terreno de las políticas de salud mental local. Retomo para esto un trabajo
realizado junto a dos colegas Silvia Lampugnani y Hugo Boggie en 2010[3].
Cual es fácticamente
el punto de partida del diseño de una política? Una definición técnica de
problemas o una ‘demanda social’? Tanto la instancia técnica como un grupo
social podrían ser igualmente permeables a incitaciones del mercado pero
mientras el cuadro tecnoburocrático podría/debería (y son los únicos con esa
posibilidad) tener información poblacional, es decir un punto de vista que contiene
el conocimiento de una totalidad, el grupo social tiene un registro parcial de
problemas que tiende a absolutizar el requerimiento (una política demanda una
jerarquización de problemas en función de la finitud de los recursos de que se
dispone, de la extensión de la afectación del problema y también en términos de
cuál es el nivel del problema a alcanzar)
A qué área
compete hacerse cargo del problema del que determinada política debe dar
cuenta? Esto se presenta regularmente como la cuestión de la definición de
fronteras, de los alcances y competencia de cada área y cada política. Una
ejecución competente requiere el establecimiento efectivo de circuitos de
conexión entre áreas de esferas diferentes y la determinación de las
dependencias jerárquicas entre ellas, de modo que la responsabilizar
efectivamente a cada quién por la parte que le toca en el proceso de trabajo.
Hemos podido relevar de las manifestaciones de diferentes agentes de
dependencias municipales de salud que la tendencia persistente a la generación
de instancias de discusión no resulta en el establecimiento de procesos de
trabajo estables, fijados. La consecuencia es que frente a diversas
situaciones, especialmente las más complejas y críticas, el procedimiento de
respuesta se desarrolla teniendo que gestionar para cada caso, cada vez el
recorrido a seguir y generando una situación altamente riesgosa para usuarios y
trabajadores que consiste en: todos son responsables en general pero ninguno en
particular. Como hemos señalado en el Informe referido no se ha establecido
para el caso de la Salud Mental Municipal, ni un proceso de trabajo ni por
tanto un proceso de atención. Alcanza para poner en evidencia este problema la
intemporal disputa sobre ‘guardia en
salud mental’ o sobre la disponibilidad de ‘camas en hospitales de segundo nivel’, por mencionar sólo los más
referidos.
Lo que caracterizamos
como ‘problemas de fronteras’ se
platea también en relación a la inespecificidad del objeto de intervención. Encontramos allí en la política tanto
municipal como provincial, pero también en la nueva ley nacional de Salud
Mental dos vertientes contrapuestas coexistentes en simultáneo:
1.- en primer término la
existencia de áreas organizadas según la lógica de la especialización (tanto en
la formación académica como en el diseño administrativo del Estado en sus
diferentes niveles existen dependencias diferenciadas tanto jerárquica como
funcionalmente, los nombramientos se hacen según un requerimiento de
especialización –incluso especializado en la generalidad-)
2.- en segundo término
se afirma y se requiere de los agentes en su trabajo respuestas abarcativas a
los problemas planteados por la población (en algunos casos presentados como
problemas ‘de salud’ en general otras
como cuestiones de ciudadanía /bienestar / inclusión/ etc.)
Qué consecuencias
acarrea esta tensión? Que cada agente configura, entiende, aborda la cuestión
que se le presenta según el habitus específico
y por tanto elabora hipótesis y genera instrumentos de intervención según ese habitus. El sentido de la existencia de
una instancia política general integradora de la información es justamente
generar la jerarquización causal de los problemas.
Más allá de los niveles
de desmantelamiento/ del Estado y del fracaso de su reforma, a la que se
asistió en décadas pasadas, más allá de los límites constatados a las formas
conocidas de gobierno, quienes problematizan la acción pública, pusieron en
evidencia la emergencia de un nuevo paradigma, el de una gubernamentalidad
negociada caracterizada ya sea por la renovación de los instrumentos ya sea por
el desarrollo de recetas “despolitizadas” adquiridas al calor del ‘nuevo modelo
del gerenciamiento público’. Esta
exposición se orienta a subrayar la necesidad de la reconstrucción de una
modalidad de gobierno repolitizada y una forma de Estado asociada que recupere
la centralización de la lectura y definición de los problemas y la decisión
sobre los modos de intervención haciéndose cargo de la responsabilidad por las
decisiones y la ejecución de la política.
[1] Weber M.;
Ensayos de metodología sociológica;
Bs.As., Amorrortu, 1984.
[2] Decimos
correcto según sería determinable a partir de la perspectiva de alguno de los
criterios de problematización mencionados con anterioridad, entre otros muchos
que no hemos mencionado.
[3] INFORME:
DIRECCIÓN DE SALUD MENTAL – ANÁLISIS INSTITUCIONAL SOBRE PROCESO DE TRABAJO Y
PROCESO DE ATENCIÓN; 2010– Sec. de Extensión – Fac. de Psicología- autores:
Silvia Lampugnani; Hugo Boggio; Marisa Germain.
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