Psicoanálisis y Salud Pública- Seminario. 2do encuentro.

Psicoanálisis y Salud Pública- Seminario

Segundo encuentro

Mariel Mastriacovo: Empezamos entonces este segundo encuentro del Seminario.

Cristian: Me parecía importante darle cierta continuidad a lo que venimos trabajando. Hoy nos vamos a abocar un poco a cómo sería la práctica de los analistas en las instituciones públicas de Salud. Las instituciones públicas de salud están ordenadas según la necesidad del proyecto médico, la clínica médica tiene como núcleo la lectura de los signos y síntomas que permita establecer un diagnostico de la enfermedad y un tratamiento. La noción de tratamiento es: volver al estado anterior  lo que fue alterado por la patología. Esta matriz y este objetivo son los que organizan todo el Sistema de Salud. Ustedes saben que el sistema de salud está organizado por niveles de complejidad. La Atención Primaria de la Salud, donde se encuentran las especialidades médicas más generales: Clínicos, pediatras, ginecólogos y generalistas. El segundo nivel con especialidades más específicas, estudios diagnósticos más complejos y cirugías. Y un tercer nivel de mayor complejidad, donde hay especialistas en especialidades médicas (dedicados a patologías específicas), alta tecnología, cirugías de alta complejidad. En fin, todo un sistema de atención de las enfermedades médicas.

El discurso médico impone su coacción, tanto en el medico como en el enfermo, es algo que esta sostenido en la objetividad, en  el carácter científico. Es un enunciado que lo puede hacer cualquiera y está dirigido a cualquiera, no está dirigido a alguien en particular.

Esta operación es necesaria para que funcione la clínica médica, y está muy bien que así sea. La cuestión es que, resulta insoportable ser cualquiera y  esta operación arroja como resto un malestar. En este esquema la subjetividad aparece como un desorden, porque no responde a la   coherencia propia del  discurso médico;  por eso es una necesidad lógica deja por fuera estas cuestiones. La pregnancia del orden médico es potente, el poder que engendra este modo de  operar. Los analistas necesitamos trazar una diferencia con este proyecto…

La noción de salud integral resuena mucho en el ámbito de la salud, el tema de las miradas, la “integración de las miradas”, cuando escuchamos este tipo de argumentaciones donde se habla de totalidad hay que poner una pausa e intentar que se diga un poco más. El psicoanálisis siempre está convocado a completar al discurso medico desde lo psi, en algún punto  a aportar saber. Esto va en sintonía con el discurso medico, colabora con este proceso. Es decir: lo que no puede la medicina indagar en el soma lo completaría el psicoanalista con su saber. La idea es que por el contrario podamos dejar funcionar estos límites del discurso medico, allí donde se produce un impasse en la relación del médico con el paciente. En general, cuando empiezan manifestaciones de la transferencia, los olvidos,  la angustia, es una nueva ocasión para intervenir. Esto me parece interesante subrayarlo, ya que hay posiciones diferentes frente a esto. Hay psicoanalistas que dan clases y les enseñan a los médicos sobre la subjetividad, etc. Me parece que la propuesta es otra.

Siguiendo con esta idea de lo que implica el orden médico… el médico tiene el saber en esta relación, selecciona lo que le sirve para hacer el diagnostico, tiene que eliminar el error al que lo puede llevar el paciente, tiene que seleccionar lo que le sirve. El tema es que nuestro proceder es inverso, el equívoco nos orienta. Porque sabemos que está sometido a las leyes del lenguaje, porque es ahí donde algo de la verdad del sujeto aparece. La atención parejamente flotante nos permite ubicar qué es lo sintomático en cada paciente; porque, por ejemplo, lo que es socialmente aceptado también puede hacer síntoma en alguien. Freud decía que cuando prestamos demasiada atención a lo que consideramos más importante corremos el riesgo de no saber más de lo que se sabe. No podemos acceder a lo que el paciente no sabe que sabe. El síntoma para el médico es el signo de la enfermedad,  para nosotros tiene un valor significante. Por ejemplo, ante el enunciado: “tengo este dolor de cabeza desde hace dos años, cuando murió mi padre”, para el médico son dos años, para nosotros “cuando murió mi padre” es un significante que seguramente va a remitir a otro significante. En ese punto la atención es parejamente flotante para todo lo que dice el paciente. En ese punto nuestra práctica no está tan atada a la patología, sino a la singularidad a la que somos convocados por cada paciente.

El síntoma tiene un valor existencial. Freud decía que la neurosis es lo más económico para el sujeto, es lo más económico hasta ese momento, porque sino no nos vendría a consultar; algo de esa economía ya no está funcionando tan bien. Somos muy respetuosos de ese síntoma. Para el médico el síntoma es a eliminar porque tiene que volver al estado anterior lo que fue alterado por la patología, como mencionaba al comienzo. Nosotros no tenemos apuro en eso y somos respetuosos del síntoma porque sabemos que el paciente no va a resignar ese síntoma hasta tanto no encuentre otro modo de responder a la exigencia pulsional. Además el establecimiento del síntoma implica un trabajo de elaboración, es decir un goce. Sabemos que en la economía libidinal el masoquismo tiene una importancia fundamental. En tercer lugar porque el síntoma señala algo de la verdad del sujeto, y el establecimiento del síntoma como enigma es lo que nos va a permitir que el paciente produzca una demanda, que produzca un trabajo de cifrado con eso, por eso no nos proponemos eliminarlo.

Para vincular un poco más con la práctica, yo trabajo en un Centro de Salud de Atención Primaria, donde una práctica común es hacer visitas domiciliarias, hay mucha insistencia con esto. Nos parece que es una práctica que pude tener efecto pero que hay que calcular que efectos va a tener esto, porque sino podemos entrar en una serie de intervenciones que vayan más por el lado de la insistencia, de los ideales institucionales y no dar lugar a que el paciente pueda demandar algo, tener algún interrogante por lo que le pasa.

Ninguna intervención es buena en sí misma. No porque estemos en un Centro de Salud hay que visitar al paciente, a veces no hay que visitarlo, hay que darle tiempo para que pueda consultar. Bueno, más o menos quería abrir un poco esta cuestión de que  implica la diferencia de la clínica psicoanalítica con la clínica médica.

Jennifer: Bueno, yo quería traerles algunas cuestiones que a mí me parece importante transmitir de lo que se trata el lugar y la posición de nuestras practica en relación a la medicina. Les voy a leer un pequeño párrafo de Freud de la conferencia número 16 “Psicoanálisis y Psiquiatría”, que Freud en esta conferencia se dirige a los médicos y les dice: 

“No  es mi  propósito  despertar  convencimientos;  quiero dar incitaciones y desarraigar  prejuicios.  Si, por desconocer el material, ustedes no  están  en  condiciones  de juzgar,  no deben ni  creer  ni  desestimar.  Deben  escuchar  y  dejar  que  produzca en  ustedes su  efecto  lo  que  se les  refiere.  El  convencimiento no  se  alcanza  con  tanta  facilidad  o,  cuando  se  ha  llegado  a él  tan  sin  esfuerzo,  pronto  se  evidencia  falto  de  valor  e  in­consistente.  La  actitud  que más deseamos  en  ellos  es la  de  un  benévolo  escepticismo.”

A mí la verdad que me encantó este párrafo cuando lo descubrí porque me parece que Freud ahí nos empieza a dar algunos señalamientos de cómo posicionarnos , primero porque habla de lo que yo entiendo qué es un lugar, qué es un lugar despojado de la pretensión de convencimiento.

Me parece que también nos habla de una posición cuando él dice que, bueno lo que yo interpreto es que, él intenta favorecer un encuentro que incite, que inquiete, que haya algo del orden de un enigma. La otra cuestión  de este párrafo que me parece interesante es que él  espera que haya un efecto, y habla del acotamiento del prejuicio que   -esta es mi lectura personal-  sería lo que llamamos  el descompletamiento del saber.

Y por último, como verán este párrafo me dio mucho para pensar. Me parece que él habla de ciertas condiciones, yo a veces me pregunto si en realidad para que nuestra practica pueda desarrollarse tiene que haber algunas mínimas condiciones, y el habla de un benévolo escepticismo, es como si les dijera a los médicos…”bueno no se lo crean todo rápidamente pero es necesario que crean un poco”,  en los efectos de nuestra practica.

Esto mismo que les estoy diciendo cuando hablo de lugares, de posiciones y de efectos a mi me va llevando hacia la cuestión de los discursos. Y me parece importante compartir con ustedes, qué decimos cuando se habla del discurso médico, ¿qué es el discurso médico? Tal vez algunos han leído algo, Lacan dice que el discurso es una estructura que excede la palabra racional, sería una categoría que pretende dar cuenta de ciertos modos fundamentales de la relación entre los hablantes, no por la vía del sentido, no por la vía del contenido, dice, pero sí por la relación entre sus términos : entonces cuando hablamos del discurso medico estamos hablando  de un discurso que se interpone en la relación entre el médico y el paciente, que instaura una relación entre el medico y el enfermo. Es un discurso normativo, que exige que para que esta operatoria se dé,  el médico debe acallar sus sentimientos, para lograr  objetividad. Y a la vez el enfermo queda borrado bajo la enfermedad en tanto individuo. Por ejemplo, la etapa diagnóstica es un acto de dominio. Es la etapa en la que un medico lee los signos que le trae el paciente, los transforma en información y los articula a un saber constituido. Clavreul dice- lo que importa no es tanto el ojo clínico, lo que importa es que el médico tenga ese saber constituido para ordenar esos síntomas y así el producto va a ser la enfermedad.

Para mi es bastante importante poder entenderlo, o al menos me ayudó a posicionarme en ésta práctica porque no es en relación a un saber, a un contenido, sino con relación a un lugar. Me parece que nos puede ayudar a evitar  quedar entrampado en algunas encrucijadas imaginarias, que es un poco lo que Cristian decía cuando están estos intentos de pretender que el  médico entienda al paciente, que lo escuche, que se les dé charlas a los médicos sobre la relación médico-paciente pero al mismo tiempo dice que no hay nada más distante que la relación médico-paciente. En relación a la necesidad de exclusión de la subjetividad. Y en este mismo sentido traje algunos ejemplos con los cuales se puede mostrar qué pasa cuando algo de la subjetividad del médico se introduce, cuando surge algo que no da cuenta de ese saber constituido.

Antes de esto lo quiero aun aportar  que estar en el terreno de  la salud pública y de la medicina es estar en el terreno de los ideales, porque esta sostenida en los ideales de la cultura. La práctica médica  tiene una función ideal, porque esta definida por la demanda del paciente ¿qué es lo que le demanda el paciente? Que tenga un saber acerca de su cuerpo y su enfermedad, y en este sentido el discurso medico no solamente está en relación a este ideal sino también en relación al poder, el poder de tener siempre una respuesta para este síntoma, de tener siempre el poder de decir -se trata de esto-, el poder que saca del dolor y el paciente queda  des-responsabilizado en relación a este padecimiento que porta, aparte alivia bastante cuando se trata del cuerpo.

Este borramiento de la subjetividad, de la división del sujeto en relación a un trastorno medicable es muy interesante como se escucha cuando por ejemplo viene alguien solicitando un psiquiatra y llega así el pedido: “vengo a que el psiquiatra me de la pastilla porque no puedo dormir” o “vengo porque me manda el cardiólogo para que el doctor me dé el ansiolítico porque estoy muy nervioso  y soy cardiaco”. Es muy interesante porque no solamente no hay una pregunta sino también hay todo un anhelo de que exista algo,  un medicamento y un nombre sobre ese síntoma y que sea tratado como pura organicidad.

Decía entonces, que  aun con el gran avance de la medicina, el sujeto queda cada vez más desposeído de su cuerpo. Y es precisamente en esta falla, porque hay una falla, en donde lo  analista somos convocados, o los psicólogos y acá me gusta como dice Clavreul- a poner orden de ese factor brumoso que es el factor psíquico para los médicos-. Va a depender de nuestra posición, que  vayamos a ofrecer una técnica, o más bien que podamos hacer algo de esto que estábamos diciendo  que es no yendo a taponar.

Ahora les voy a contar una situación que se dio, en el hospital. Hace un tiempo atrás me  llaman los médicos de una de las salas diciendo que una paciente había entrado en una crisis, que era una paciente psiquiátrica; por la magnitud de lo que me estaban describiendo decido ir con un  psiquíatra.

Cuando llegamos nos encontramos con una mujer enojadísima vociferando contra un médico, que era un maleducado, que como le venía a decir a ella que no sentía dolores. Le pregunto qué le pasa y la paciente dice: quien se cree este que me viene a decir que no puedo salir a fumar al patio porque si tanto me duele no tendría que andar caminando. Bueno, vamos a hablar con el médico, y lo que dice es que esta paciente lleva reiteradas internaciones por un problema de columna, que no es conveniente una intervención quirúrgica, le estaban haciendo tratamiento para el dolor  y que no responde al tratamiento. Entonces le dijo que si tanto le duele, no tenía porque estar acá.

En ese momento, yo le digo que no es una paciente psiquiátrica, quiero aclarar que los médicos al menos en este hospital cuando dicen “paciente psiquiátrica” suelen referirse a pacientes que padecen de psicosis, entonces le digo que no es una paciente psiquiátrica sino que es una paciente que está muy enojada, y le sugiero  que él no la atienda más ya que hay varios médicos. Pasa el tiempo, tengo algunas entrevistas, ella relata lo que el dolor no le permite en su vida cotidiana. No pasábamos de esto, de su demanda permanente de que alguien le solucione su dolor. Pasa el tiempo, tuvo reiteradas internaciones, hasta que luego de un tiempo esta mujer aparece en mi consultorio, pidiendo una entrevista y me dice que en realidad la manda la kinesióloga, porque ella tiene mucho temor de cruzar las calles, se siente insegura aunque la kinesióloga le dice que ya está rehabilitada.

Interrogo y relata que la operaron y que ahora esta feliz porque no siente mas dolor. Voy a la historia clínica porque me pregunté qué pasó que para que alguien que hace un año que venía dando vueltas, se opera.

Voy a preguntar y me encuentro con el traumatólogo quien dice -es que el dolor no cedía, entonces hablé con los cirujanos del HECA y les dije opérenla igual. Ellos dijeron: vamos a probar. La mujer fue al HECA y pidió hablar con los neurocirujanos y les dijo que si no la operaban se iba a tirar por la ventana.

A lo cual yo dije, a las instancias que una persona puede llegar cuando la medicina se obstina en no ceñirse de ese saber constituido, porque si tal lección en el libro dice que no se opera, entonces no se opera. Y el dolor que esta paciente sentía no era creíble para los médicos porque este dolor no respondía a las dosis fijadas, estipuladas para ese trastorno lumbar específico. Entonces mejor que investigar, flexibilizar fue estigmatizar - una loca, miente-cuadro psiquiátrica.

Marcelo: Una salvedad o una acotación, cuando vos decís que desde el discurso médico se refiere a alguien como paciente psiquiátrico, yo diría ojala!, porque muchas veces lo que se escucha es más bien el trasfondo de una valoración moral.

Jennifer: Sí, eso es precisamente lo de éste caso. Cuando yo sitúo que no se trata de un cuadro psiquiátrico, les digo si ustedes entienden tal y tal cosa, aún así este equipo médico sigue diciendo que es un cuadro psiquiátrico no porque esta mujer tenga alucinaciones, delirios, se trate de una psicosis sino porque para ellos esta mujer se quejaba de un dolor que para ellos no era creíble. Y encima era una mujer muy demandante, pero digo ¿qué demandaba? Que le saquen el dolor que no le permitía vivir.

Ahora bien, ¿cómo nos posicionamos? como analistas en este entramado discursivo porque cuadro nosotros estamos en el campo de la salud pública nosotros recibimos demandas de lo jurídico, de escuelas, de la gestión política y a mí me parece que el analista toma estas demandas. >Ahora, tomar estas demandas tiene que ver con poder preguntarnos qué nos piden, desde dónde y poder pesquisar, me parece que ahí está la originalidad de nuestra práctica, poder pesquisar la enunciación ayudándonos de estas preguntas. Y poder discernir qué es lo que nos están pidiendo es lo q nos va a dar la posibilidad de elaborar una estrategia y de qué modo vamos a responder, nos da la posibilidad de no obturar o no responder con un completamiento. Y aquí viene una de las cuestiones que yo quería tocar. Es la demanda de trabajo interdisciplinario. Ideal de completud si los hay, es la demanda del trabajo interdisciplinario.

En toda mi práctica, si puedo hacer una lectura de esto, nunca ha visto que estos trabajos se funden en una pregunta o interrogación.  Para mí, siempre que estado estas instancias han tenido que ver con un deseo férreo y obstinado de completar, de cerrar toda posibilidad. Que todos tengan algo para decir, y que todos digan lo mismo queda en una sumatoria de opiniones.

Acá tenemos que tener bastante cuidado, y recordar estos señalamientos de Freud, de que no se trata de completar nada, ni de convencer, sino de generar un enigma, de una inquietud, de algo que abra.

Traje otro ejemplo de lo que puede ser la demanda que nos llega, en un hospital pero en un Centro de Salud puede ser similar.

Cristian: Comento algo que me parece importante, este ordenamiento de complejidad para nosotros es diferente porque la misma crisis que puede llegar a un hospital puede llegar a un centro de salud, y a veces la complejidad está en atención primaria, porque por ejemplo un paciente externado que ha sufrido una crisis psicótica, hay que trabajar con la familia, reinsertarse en el barrio, esa es la complejidad. Hablábamos con una compañera que hace Acompañamientos terapéuticos, que a veces parece que el A.T. es para quien se recibe, como si fuese lo más simple y a veces es lo más complejo, porque se pasa mucho tiempo con el paciente, y es quizás más fácil desorientarse en las intervenciones, o para donde llevar el trabajo clínico. El acompañamiento es un trabajo clínico, aunque sea en la calle. Es importante, la cuestión de la complejidad no responde  a niveles de cómo está organizado el sistema de salud.

Jennifer: Sí, la cuestión de la complejidad en salud mental recorre los tres niveles. En un hospital tenemos ciertos recursos que nos permiten ciertos trabajos. Y en  atención primaria, hay menos recursos, me refiero a recursos con por ejemplo poder contar con una sala de internación, una guardia, te da un marco en muchas situaciones. Pero  a veces es mayor la complejidad en un Centro de Salud.

Les quiero comentar para trabajar esto de cómo llegan las demandas, estaba en el servicio  hace unos 15 das y me llama la actual directora del servicio de Salud mental y me comenta que hay  una situación muy compleja que hay un papá que le han hecho una inspección del hogar hace un año y medio, por una situación de maltrato infantil, que es muy grave y hasta murió una bebe.

Que tal Centro de salud estuvo trabajando, y que pasado un año y medio este papá solicita que quiere volver a ver a sus hijos, entonces quien recibe este cargo, la fiscal , no recuerdo bien, le dice que el tiene el derecho de pedir esto  pero que  ella quiere saber, qué hace este señor con su salud mental . El señor va a pedir un turno al Centro de Salud, y la directora me dice, imagínate que ahí no lo pueden tomar, porque el equipo de salud ha trabajado el caso y no lo pueden tomar.

Yo pregunto por qué no lo pueden escuchar. Y ella responde, que el equipo de salud ha quedado muy tomado por el caso. Entonces me pregunto ¿todo un centro de salud es un equipo de salud?

Ahí empezamos que sí, que no. Ahí entra esto de lo interdisciplinario. En donde todos saben del caso, saben quiénes son.

Y ahí ella dice, que bueno en realidad había un psicólogo nuevo, que quizás podría. Pero lo quedó claro es que todo un Centro de Salud se convertía en el equipo.

La otra cuestión es esta fiscal , abogada que no recuerdo ¿qué está pidiendo?.

Esta persona vino finalmente con un papel al Carrasco, no sabiendo porqué en el centro de salud no lo podían aceptar. Está claro que este hombre vino porqué esta mujer le dijo qué estaba haciendo él por su salud mental.

Yo esto lo quería traer  porque me parece importante, porque uno rápidamente puede caer en decir…bueno tráelo, pero que uno pueda empezar ad espejar para todos lados, si hay alguien que desde alguna otra institución dice que esta persona necesita ser evaluado tiene que darle una formalidad. Tiene que haber un pedido formal para que uno responda. Y la otra cuestión en relación a la interdisciplina es qué sucede con estos trabajos, porque yo me pregunto cómo todo un equipo queda tomado por esta situación. Hay una evaluación del trabajo porque todo un equipo queda tomado por una situación. Y esta persona no puede atenderse en el centro de salud de su barrio. Y el colega nuestro, me pregunto de qué modo hizo su evaluación para que esto sea todo tan público. A mí me interesa escuchar estas cuestiones porque hay algo que a veces es muy tentador, por que en estas cuestiones del trabajo en equipo, en esto de que hablemos entre todos, a boca de jarro. Lo privado se hace público. Y todos sabemos si este paciente es esto o padece de lo otro.

Para mí son cuestiones que hablan bastante de la ética y de cómo operamos y podemos quedar entrampados porque por su puesto  todo esto se hace por la vía del Bien, de la persona, de los niños, y uno termina hablando a boca de jarra.

Marcelo: Yo quería por lo menos compartir con ustedes cosas que fui escuchando respecto de cosas que son bastante fuertes que se han dicho, como por ejemplo que un trabajo interdisciplinario podría estar al servicio de algo distinto de lo que nosotros conocemos en nuestro campo que alivia a un sujeto, que es la emergencia de un sujeto, seguramente lo escucharon hasta el hartazgo, que la emergencia del un sujeto tiene que ver con la implicación de ese sujeto en la palabra. Entonces nosotros acá estamos revisando y poniendo a prueba cual puede ser la posición de un analista en un centro de salud, en un hospital, en esas trincheras que  están un poco más allá del encuadre tradicional y del glamour  de los consultorios privados. Y nosotros creemos que un hospital o un centro de salud  son lugares privilegiados para  revisar la posición de un analista y de hecho por ejemplo una situación como la que acaba de relatar Jennifer, y que todos hemos tenido ocasión de participar. Cancelan, están al servicio de cancelar la posibilidad de que aparezca un sujeto, porque nosotros no hablamos de la subjetividad en general como se puede hacer desde otros discursos. Tenemos una definición bastante clara y precisa de que se trata la emergencia de un sujeto, que tiene que ver con la emergencia de la palabra, como decía Jennifer si en un lugar cuando la demanda viene hablan todos los profesionales y el que menos se escucha es el paciente, ahí tenemos una forma de cómo poner a revisar la posición de un analista, es decir qué puede ofrecer ahí un analista en esa situación. A ver si lo traduzco con un ejemplo, se presenta esta situación, en esta frase que seguramente ustedes habrán escuchado hasta el hartazgo, esto de que hay que evitar el sujeto de la demanda. Se presenta esta situación, una paciente mujer de 45 años, con reiterados intentos de suicidio pasajes al acto, acting outs, todo el seminario de La angustia si quieren. Vive con su actual pareja con la que tiene dos niños, tiene dos hijos mas que no conviven con ella, uno en la cárcel de Piñeyro, otra hija discapacitada que vive en condicione bastante terribles y sola. La hija menor se atiende con  un psicólogo por una sospecha de abuso sexual. Se atiende con una psicóloga de un organismo de la provincia encargado de la niñez, el hijo de 12 años se atiende con un psicólogo por problemas de conducta, esta paciente a su vez  ha tenido innumerables entradas en los distintos psiquiátricos de Rosario y alrededores. Entonces se presenta esta situación, una reunión donde yo diría  que se da esta cuestión de cancelar la posibilidad de encontrarnos con el sujeto que demanda, con la emergencia de un sujeto. En una reunión de las llamadas interdisciplinarias, todos en la misma reunión. El psicólogo que atiende al niño, la psicóloga que atiende a la niña, la psiquiatra que atiende a la paciente, la acompañante terapéutica que acompaña a la paciente, la jefa de la acompañante, la jefa del Centro de Salud, la Trabajadora Social del Centro de salud, La psicóloga del área de la niñez que atiende a la hija, y hasta acá son diez. Tenemos la construcción de un caso pero   no tenemos al paciente, todos saben y hablan del caso, pero ¿qué falta acá? Falta el decir del paciente. En la práctica la posibilidad de aliviar el sufrimiento de alguien tiene que ver, con que aparezca un sujeto. Y que aparezca un es posible si hay alguien que le ofrezca un lugar para que hable. Y esto no tiene que ver con el discurso médico solamente, acá no había un solo médico, éramos todos psicólogos así que no es para tirarle todos los ladrillos al discurso médico.

En este tipo de situaciones entramos también. Y esto nos da la posibilidad de revisar cual es la posición del analista y que es nada menos que producir, provocar aquel lugar donde aparezca la palabra de un sujeto.

¿Quieren hacer preguntas?

Público: Yo quería decir que acuerdo con esto de que se pierde la escucha al sujeto, estoy haciendo un acompañamiento  en niñez, y los Equipos no hablan con el niño, no saben lo que padece.  Y lo privado se hace público pero dentro de lo que es la salud pública, y los que más se atienden en lo público son los pobres. Y tiene que ver con lo económico y no con la economía libidinal, sino de ciertas cuestiones sociales. Y que para los locos pasa lo mismo, es una manera de invisibilizar la cuestión del dolor, que es muy singular. Y se invisibiliza al posicionar al delirio al nivel de la mentira. Por que justamente con una compañera una de las intervenciones fue decirle al médico que veíamos muy flaca a la paciente, y que posibilidad había de que se lo transmitiera a la trabajadora social. Y lo escribimos en el informe. Y esa es otra cuestión interesante, lo escrito  deja una huella. Si no se invisibiliza. La función de lo escrito es importante. Y muchas veces en el trabajo interdisciplinario nadie se responsabiliza de nada.

Jennifer: Justamente por que como es sumatoria de saber lo que se pierde es, que sería otra  posibilidad, cuando hay una direccionalidad uno puede hacer entrar otros actores pero en función de una direccionalidad.

Mónica: Esto que vos decís de la función del escrito, que si bien el valor de lo escrito es importante, pero me parece que como vos lo situás es más bien haber encontrado un intersticio, de algo de alguna intervención posible.

Público: Yo quería preguntar, vos dejaste ese interrogante de qué hace un analista en un equipo interdisciplinario, donde tenés esas reuniones y tenés que ir. ¿Qué hace?

Mónica: Es encontrar  un intersticio. En ese punto es como si trabajara con el paciente, vos escuchas el discurso y en algún punto encontrás el intersticio para intervenir.

Marcelo: Yo te podría decir algo que no sé si es lo mismo, pero yo en realidad quería escuchar a la paciente no al caso. Cuando yo decía como ubicar el sujeto de una demanda, eso es una brújula porque con eso tenemos que trabajar. Yo lo que escucho ahí es una pluralidad de voces, pero quien es la paciente no sé. Yo quería escuchar a la paciente.

Mónica: Ah... Porque todavía no era tu paciente, yo había entendido que ya era tu paciente.

Marcelo: No, no estos son casos que circulan por la red municipal, provincial, se presentan en este tipo de reuniones.

Jennifer: Yo me quedé pensando…uno no siempre tiene que ir, a veces no tenemos que ir. Y además yo siempre pregunto no naturalizando la reunión. Pido muchas explicaciones en el punto de que alguien haga el esfuerzo de para qué de la reunión.

Marcelo: Es cierto pero también es importante tomarse el tiempo para escuchar, y cuando uno se hace ese tiempo para escuchar al paciente, escucha cosas que en esa reunión no se escucharon. El paciente empieza a desplegar su historia y ahí es donde uno tiene chances de colocarse en otra posición.

Jennifer: Otra posibilidad es en esas reuniones, es que uno no se enganche en hablar del caso, y que podamos escuchar cual es la dificultad por ejemplo de alguno de estos integrantes con el caso.

Estaba recordando una de esas reuniones multitudinarias, con esos pacientes que no se constituyen en pacientes y que hay un montón de gente que los quiere agarrar y que adhieran al tratamiento. Quieren hacer el Bien. Se pone en juego la cuestión del Ideal.

Se trataba de una mujer, y una de las trabajadores sociales estaba muy conmovida y decía que no podía mas, se trataba de una paciente esquizofrénica que  se enamoraba de un hombre y otro, deambulaba, y esta mujer lo interpretaba como que la violaban y aparte la trabajadora social se ponía muy mal. Entonces le empiezo a situar algo de lo que le pasaba a ella. Y partir de ahí se pudieron empezar a trabajar muchas cosas, por eso digo que a veces no ceder en  ir a hablar del paciente. Sino situar que a otros les puede estar pasando algo con eso.

Lisandro: Me quedé pensando en algo de esto que decía Marcelo, lo que tiene que ver con el trabajo en equipo, bueno, de repente trabajamos en un caso donde hay siete acompañantes y está el psiquiatra, el analista. Y  esto de qué lugar tiene el saber, qué lugar tiene todo el recorrido de la transferencia de cada uno porque no son todos iguales, y hay momentos en los que realmente parece un coro trágico, la tragedia griega de siete personas comentando qué le va a pasar al otro de un modo destinal. Y menos mal que al menos son reuniones pagas.

(Risas)

Y sí cuesta, pero también se puede. Y me parece que no solo es algo que interpela a lo público sino que  atraviesa al trabajo del psicólogo en cualquier ámbito. Y nos paso por ejemplo, con un chico que yo acompaño, un acompañante arma para que vaya con un profe de guitarra y éste nos pide un diagnóstico.

También hay algo ideológico, que es que está bien visto que haya reuniones, y se ve como un descuido que en algún caso no se reúnan, parece que no trabajan. Por que en los términos del acompañamiento lo políticamente correcto es que haya un equipo y que este se reúna. Y esto en la práctica no es tan así.

Yo por ejemplo trabajo en un acompañamiento donde el paciente “se persiguió” con su analista, y trabajamos dos acompañantes hace unos años (el analista trabaja con los padres), el caso viene muy bien, pero no nos reunimos nunca con el analista (salvo alguna excepción), sí con el otro acompañante, por la lógica del caso, porque quedó en un lugar persecutorio el analista.

Jennifer: Esto tiene que ver con lo que habló Cristian al principio en atención primaria de las visitas domiciliarias. Cuando un dispositivo se naturaliza o cuando se cruzan con los ideales y terminan siendo una cuestión burocrática porque el reunirse o trabajar en equipo, no está mal ni tampoco tiene que ser la regla.

Cuando yo le digo a esta mujer, y se lo digo a propósito ¿el equipo es el centro de salud? Porque yo pienso que el equipo se arma en función del caso, ¿quién es necesario?

Mónica: Claro al revés estaríamos en lo que vos planteabas del discurso medico, del para todos por igual, la normatividad, no se puede decir cómo se interviene de antemano. Estamos siempre en el terreno de la singularidad de la situación que nos indica la intervención.

Público: Uno va a la confrontación directa con el discurso médico termina siendo expulsado y uno no puede generar una mínima pregunta.

Jennifer: Si pero voy a agregar algo. Esta lógica que yo transmití del discurso medico debe funcionar así para preservar el acto médico. El problema es cuando algo de la persona del médico se mete y no es posible el acto medico. Voy a dar un ejemplo muy grosero de lo que sucede cuando la subjetividad del médico se implica y no permite al acto médico. En la guardia  de un hospital llega un paciente que se cayó de cierta altura, de un poste, y la médica dice “éste es un borracho, que espere” y es cierto, esta persona había tomado y estaba trabajando. Bueno, el paciente se murió. Porque fue precisamente su prejuicio lo que impidió el acto médico.

Yo voy mucho a la guardia y los escucho, y es genial cuando dicen lo contrario, porque hacen un esfuerzo notable para que haya cosas que no les importen de lo que piensan para poder hacer algo y leer estos signos.

Mariel Mastriacovo: Estamos cerrando, nos vemos en Agosto.

Fin de la segunda parte.

Rosario, 14 de julio de 2012